特殊人群经锁骨下脑室-腹腔分流术临床观察.docVIP

特殊人群经锁骨下脑室-腹腔分流术临床观察2007年5月～2010年8月收治继发性脑积水脑室-腹腔分流术(V-P分流术)后始发于锁骨前区皮肤感染致颅内感染和锁骨区外伤致分流管断裂患者14例，采用经锁骨下脑室-腹腔分流术治疗，效果良好，现报告如下。 资料与方法 本组患者14例，男10例，女4例，年龄11～68岁，平均38.5岁。本院手术后9例，5例为外院术后，其中3例因术后感染有2次分流手术史。其中颅脑损伤手术后脑积水12例，脑出血术后脑积水2例。13例为脑积水脑室-腹腔分流术后感染患者，发生感染时间＜1个月3例，1～3个月6例，＞3个月5例；1例为碰撞后锁骨前区皮肤裂伤分流管断裂。13例均有锁骨前区皮肤红肿、破溃溢脓、分流管皮下隧道区范围不等的皮肤红肿及颅内感染表现，3例分流管外露，伴全身感染症状4例。入院时全身营养状况较差，均有不同程度智力下降及肢体残疾。 治疗方法：①一般治疗：确诊感染后，在加强营养支持治疗的同时立即取出分流管，根据细菌培养结果选择足量敏感抗生素全身抗感染治疗，局部清创换药，配合脑室外引流或腰穿置管持续引流，尽快使感染得到控制。②手术方法：于单纯锁骨前区局部皮肤感染创面愈合2周后，感染范围大伴有颅内及全身感染者治愈4周后施行分流手术，全部采用全麻，尽量选感染对侧施行手术，4例因局部皮肤条件所限仍选同侧手术，依据腰穿测压结果选用中压分流装置，基本操作按手术学全集所载手术方法进行［1］，不同点是：做皮下隧道时于锁骨上凹及锁骨下凹处各做一小切口，用中弯血管钳由锁骨下方切口经锁骨下后至锁骨上切口打通隧道，注意勿损伤锁骨下动静脉，将分流管腹腔端由头部引致锁骨上切口后，直接用中弯钳轻轻夹住分流管或用手术缝合线栓系后将分流管腹腔端经锁骨下切口引出。 结 果 1例于术后4个月因脑出血死亡，13例经12～18个月随访，无暴力损伤致分流管断裂、未发生因锁骨前区皮肤感染导致分流手术失败病例。术后3个月分流管脑室端堵塞1例，更换脑室端分流管；术后不同时期锁骨前区皮肤红肿4例，局部医用酒精湿敷后消褪；疑似颅内感染(因患者不同意进一步检查未确诊)1例，术后8月腹腔感染1例，均经抗感染等治疗治愈。术后12个月颅脑CT结果：7例脑积水消失，侧脑室间距与双顶间距比恢复正常；4例幕上脑室及侧脑室间距与双顶间距比明显变小，2例幕上脑室及侧脑室间距与双顶间距比变化不大。 讨 论 脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加，脑室扩大的一种顽症，除神经体征外，常有精神衰退或痴呆。属中医“解颅”的范畴。临床小儿多见头颅增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂愈期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低下；成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等。脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。其原因大多是脑脊液循环通路某些部位阻塞所致，而生过多者则较少见。 常规的脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水较普遍采用的术式，技术上比较成熟，术后锁骨区分流管位置浅表。分流手术后感染一直是神经外科医生棘手的问题，据报道发生率2%～8%，后果严重［2］，本组发生1例、较报道结果略低；暴力损伤致分流管断裂情况文献报道很少。感染情况大致分为颅内感染、腹腔感染、局部皮肤感染、分流管皮下隧道感染，可伴发全身感染。文献报道感染原因有：原颅内或腹腔内有不明显的炎症、营养状况差、抵抗力低或有明显的异物反应、反应强烈以及术中分流管污染等［3］。本组病例术后感染始发于锁骨前区皮肤，部分导致整个皮下隧道区红肿伴有颅内及全身感染，分析原因：①全身营养状况较差，机体抵抗力低，容易并发感染；②因智力下降、肢体残疾，自我保护能力下降；③人体锁骨存在凸向前的自然弯曲，局部骨性突起明显，且锁骨前皮下组织相对较少，是易受损伤部位，因营养状况下降时锁骨前区皮肤较正常人群薄、皮下脂肪少，抗损伤及修复能力差。在衣物、被褥反复摩擦、局部人为搓揉，轻微碰撞、出汗较多等情况下易出现锁骨前区皮肤感染，处理不当进而发展为破溃、流脓、分流管外露，甚至整个皮下隧道区感染、颅内及全身感染；暴力损伤时则容易造成分流管断裂，导致分流手术失败。 改善身体营养状况、增强抵抗力、术前术后适量应用抗生素、严格无菌技术操作、缩短手术时间及减少分流装置的暴露时间可预防术后短期感染的发生率；经锁骨下脑室-腹腔分流术式，将分流管置于锁骨下，杜绝了局部软组织损伤造成的分流管断裂，有了锁骨的强力保护，在锁骨能够承受的外力范围内避免了对分流管的物理性损伤，且在手术导致的创伤愈合后因分流管位置深在、保护组织增多，能有效减少因锁骨前区皮肤感染导致的沿分