留置胃管易发生鼻饲误吸原因及防范对策.doc

留置胃管易发生鼻饲误吸原因及防范对策留置胃管给予鼻饲饮食，对于一些不能经口进食的病人，不但能补充必要的营养物质，同时对维持机体组织、器官的结构和功能，保持病人营养平衡，减少继发性损伤，促进机体的康复有极为重要的作用。但由于胃管的材料、插管的位置及个体差异等因素，即使按照常规插管，病人也极易发生误吸，而对病人的健康和生命造成严重后果。 我科2002~2004年共置胃管鼻饲45例次，其中发生鼻饲液误吸32例次，占71.1%。现将留置胃管易发生误吸的原因与防范措施综述如下。 发生鼻饲液误吸的原因 置管深度的影响：置管深度不合适易发生鼻饲液误吸。本组因此而误吸者12例次，占37.5%。常规成人插胃管的长度为45~55cm，但经临床实践发现，置管的长度还要根据病人的具体情况而定，有些病人胃管插入长度需延长5~10cm，使胃管的前端达到幽门处，而有些病人插管长度为40cm时效果最好，注入的食物不易反流。 胃管质量及插管位置的影响：本组因胃管较硬或插管位置不准确而致误吸者8例次，占25%。为了减少胃管插入及留置期间对口、鼻、咽、食管黏膜的损伤，同时也为了增加病人在留置胃管时的舒适度，临床多选择质地柔韧、粗细均匀的硅胶胃管。有报道插管位置错误在临床上并不少见，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射减弱的病人，往往反应比较差，当胃管误插入气管、支气管或胸膜腔时病人不一定有强烈的反映，如不能及时发现后果是非常危险的。 体位的危险．由于昏迷和气管插管的病人多为仰卧位，不能吞咽唾液分泌物，反映的胃内容物极易积聚在咽喉部，易将反流的胃内容物误吸入呼吸道。而端坐卧位的病人腹内压增高，如选择管径较粗的胃管，可造成食管下端括约肌关闭受阻，从而造成胃内容物反流后误吸。本组因体位影响而误吸5例次，占15.6%。 胃动力功能紊乱：临床对留置胃管的病人，为使其胃黏膜不受损伤，预防应激性溃疡，通常应用H?2-受体阻断剂或抑酸药物。致胃蠕动减慢，胃酸分泌减少，从而减慢食物的溶解，引起食物黏性增高，延缓胃排空时间，造成胃潴留量增加。重型颅脑病变的病人，多采用鼻饲饮食，由于其中枢神经系统损伤，各组织有不同程度的缺氧，从而引起胃肠黏膜缺氧、水肿、糜烂，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，使食物滞留胃内，此时如遇到外界因素影响，极易造成误吸。本组因此而误吸4例次，占12.5%。 并发症的影响：有意识障碍、应用镇静及镇痛药物的病人，可因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难而无力吞咽反流至口腔的胃液，导致液体吸入气管。重型心脑血管疾病，使肌体发生应激性反映，造成胃、食管、黏膜的急性胃黏膜病变出血，分泌物增多，也可增加误吸的危险。本组因此而误吸3例次，占9.4%。 防范措施 选择合适的胃管：应尽量选择质地柔软、粗细均匀的胃管，但此种胃管通常插入比较困难，临床多采用金属丝导入，在插入过程中金属丝极易超出胃管前端的侧孔，从而增加插管致口、咽、食管黏膜损伤的危险。可将胃管放入温度在-5～-10℃冰箱中，速冻3分钟致硬后使用。冻硬的胃管既可达到内衬金属丝相同的效果，不易造成插管路径损伤，也可避免插管位置不当。临床试验表明硅胶胃管难以冻硬不太适用。 确保鼻饲管位置正确:检查方法：常用的方法有听气过水声、观察水下气泡、回抽胃内容物。有报道指出如果胃导管较细或较软则不宜抽出胃液，所以单独使用回抽胃液方法并不可靠。有人研究认为用回抽胃内容物的方法来判断胃饲管位置的准确率为50%，而使用听诊的方法准确率为84%。 观察鼻腔外部胃管长度的变化：根据病人的具体情况，选择适宜的插管长度，胃管固定好后测量鼻腔外的胃管长度。并做记录。也可在胃管穿出鼻腔处做好标记，注意观察标记的变化，及早发现胃管是否脱出。 插管时患者的体位：在插入胃管时可根据病人的情况选择体位，对采用端坐位、半卧位、仰卧位患者进行观察，结果端坐位时一次插管成功率较高，患者反映轻。所以，在病情允许的情况下应尽量选择端坐位插管。对于长期卧床的病人应尽量采用右侧卧位，胃管易达幽门处，可避免胃管最上面的侧孔还留在食道内而造成误吸。确保胃管前端是否在食道内。可向胃管内注入5ml空气，如管端及侧孔在食道内，病人会立即呃逆。 正确鼻饲流程：判断胃潴留量：每次鼻饲前通过回抽胃液内容物确定胃潴留量，如抽出胃内容物100ml可判断胃动力功能紊乱。予胃动力药增加胃的蠕动，降低胃潴留，减少误吸。采取合适的体位：胃饲时抬高床头30°～45°。以减少胃内容物从扩张的胃内向食管反流，鼻饲后或病情许可的情况下尽量保持半卧位(床头抬高45°)，或在鼻饲停止后30～60分钟调整体位。选择有效的鼻饲方法：传统的注射器推注法由于速度、强度不均匀，易发生反流。为了减少鼻饲液在胃内的潴留，建议采用鼻饲泵或输液装置均匀滴