硬模外复合静脉麻醉用于妇产科腹腔镜手术临床体会.docVIP

硬模外复合静脉麻醉用于妇产科腹腔镜手术临床体会腹腔镜手术麻醉可用局麻、腰麻、硬膜外阻滞，最好应用连续硬膜外阻滞，近年来亦有采用气管插管全麻。我院于1998年7月起在非气管插管下，开展连续硬膜外麻醉并复合静脉麻醉并复合静脉麻醉完成妇科腹腔镜手术76例，效果满意，先总结如下。 资料与方法 一般资料：本组76例妇科患者 ASAⅠ～Ⅱ级均为女性，年龄20～50岁，体重47～70kg，择期67例，急诊9例，手术时间30分～3.5小时。手术种类：异位妊娠灶切除25例，卵巢囊肿切除术33例，畸胎瘤切除4例，粘连松解绝育术5例，盆腔脓肿清除术2例，不孕症探查术3例，卵巢通水卵泡内凝1例，乙状结胞灶切除1例，术后3～4天痊愈出院。 麻醉方法：术前禁食水，未给术前用药，患者入室后取左侧或右侧位，选择L??1.2?或L??2.3?间隙穿刺，成功后置硬膜外导管2.5～3.5cm，改仰卧位，常规输液，德国西门子SC5000多功能监测仪监测SpO?2（血氧饱和度）ECG（心电图）及各项生理指标。局麻药首次量2%利多卡因5ml，测出麻醉平面后，间隔5分钟分两次注入2%利多卡因加0.375%布比卡因10～12ml（混合液内含肾上腺素1∶[KG-*2]20万U），总量15～17ml，平面T?6以下，时间?1.5?小时左右，时间不足可持续给药（于总量1/2～1/3），滴壶内分次滴入东莨菪碱?0.3mg?，哌替啶50mg，异丙嗪10～20mg，安定4～6mg，氯胺酮15～20mg（可间断加量），复合静脉给药控制在最小有效量以达浅静脉麻醉效果。患者入睡后，面罩开放吸收（0.5L/分钟以上），置入腹腔镜CO2气腹，腹内压2.6kPa以内，充气量不超过2L，调节体位20°～30°头低脚高位，围麻醉期严密观察各项生理指标变化及对呼吸循环的影响，及时处理。 结 果 本组76例患者，其中1例行气管插管全麻，2例手术中因子宫肌瘤或严重粘连行开腹手术，1例行硬外穿刺成功置导管时，因患者头部突然后仰刺破硬脊膜，造成脑脊液外溢，更换间隙重新穿刺，在严密观察下完成手术，余73例均在非气管插管下应用连续硬膜外复合小剂量静脉麻醉药完成手术。 选择L??2～3?间隙穿刺21例，出现轻发肠管及系膜上浮，术野显露较差，手术操作有一定困难，以局麻药增加用量加以纠正选择L??1～2?间隙44例,极少发生上述现象,效果满意。静脉给药可短时间出现血压升高(20～30mmHg),脉搏增快(10～30次),脉压增宽,ECG无明显变化,10～15分钟趋于平稳,注入气腹后呼吸可减浅增快(5～15次?分钟),血压?脉率略有增加,面罩吸氧后SpO?2维持正常范围内,无1例出现呼吸抑制?恶心呕吐,舌后坠等并发症,术中无躯体扭动或躁动现象,术毕多数患者清醒,回答问话准确,少数患者呼之睁眼,仍处浅睡状态,术后随访无并发症及不良反应。 讨 论 硬膜外阻滞具有较好的阻滞效果，良好的肌松作用，本组将连续硬膜麻醉复合小剂量静脉麻醉，用于妇科腹腔手术简便易行，管理方便，可连续给药满足术式改变且达气管插管全麻效果之优点，浅睡状态下血流动力等相对稳定，能减轻气腹带来的不适感，故此法是妇科腹腔镜手术理想的麻醉方法。 腹腔镜手术刺激轻、损伤小、掌握适当的麻醉平面，应用小剂量氯胺酮及阿片类药物能有效的减轻内脏牵拉反应，增强镇痛效果的可靠性和安全性，减少局麻药用量或不良反应，这是因静脉麻醉药能有效的抑制手术带来的应激反应。 经腹注入二氧化碳气体可使腹内压骤然升高，导致膈肌上举而压迫心肺，使顺应性降低，通气量减少，导致血流动力学改变。给予面罩吸氧均能改善，有资料报道，少数个别病例腹腔镜检时发生血栓与心搏骤停等严重并发症，本组虽未遇到但应注意，二氧化碳入血造成血液酸性，应警惕高碳酸血症发生，备好抢救药品及器械，以免延误抢救时机发生意外。 1