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编制病历书写流程在质量管理中重要意义[摘要] 目的 规范病历书写，提高病历书写质量。意义 方便医务人员记忆《病历书写基本规范》和《核心医疗制度》。结果 通过培训执行后，本院各临床科室病历书写质量明显提高。结论 流程适用于二级医院医务人员。 [关键词] 病历； 书写； 流程； 意义 [中图分类号] R197.324[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-262-01 Prepare case file writing process in quality control, the important significance [Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff. [Keywords] Medical records； writing； process； meaning 医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心。病历书写质量是医疗质量管理过程控制的重点。崇州市第二人民医院按照《病历书写基本规范》[1]和13个《核心医疗制度》[2]，将病员从首诊至出院全过程编制病历书写流程，旨在进一步提高二级医院病历书写质量，供同行参考。 1 编制依据标准：《病历书写基本规范》和《四川省综合医院评审标准》。 2 方法：按照《病历书写规范》时间顺序和核心医疗制度，结合医院历次接受上级卫生行政部门和专家组督导、检查中病历存在的缺陷，将病历书写过程程序化。 2.1 病历书写流程：（见图） 2.2 组织培训：按照《病历书写基本规范》，结合13个核心医疗制度，对照流程讲解“下一步”，强调病历书写时限，规范书写格式，不断提高内涵质量。 2.3 健全院、科质量管理组织，加强科室质量管理，院级和科室质控组定期和不定期对在科运行病历进行重点质控。规范交接班本、术前讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等。 3 结果：医院进一步健全院、科两组质量管理组织，明确全员质量责任，并通过对全院医务人员分期培训，医务人员人人知晓核心制度。每月对运行病历和归档病历进行检查，甲级病历率分别上升0.45%和0.72%，本院各临床科室病历书写质量明显提高。 4 结论：通过试行，本院医务人员全员知晓核心制度，全院病历书写质量得明显提高。本流程是我院质控科首创编制。二级医院管理方法和水平仅适用于同级医院参考。 参考文献 ［1］ 《病历书写基本规范》.国家卫生部医政司编.(2010年版). ［2］ 《核心医疗制度》.《四川省综合医院评审标准》.四川省卫生厅.2010.08―28. 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文 1