老年急性重型颅脑损伤36例疗效研究.docVIP

老年急性重型颅脑损伤36例疗效研究资料与方法 2000年6月～2006年12月收治老年重型颅脑损伤病人36例，男25例，女11例；年龄60～69岁23例，70～79岁11例，≥80岁2例。致伤原因：车祸伤20例，跌倒伤9例，打击伤5例，高处坠落伤2例。损伤类型：开放性颅脑损伤11例，闭合性颅脑损伤25例。 临床表现：均有不同程度的意识障碍，其中昏迷29例，嗜睡7例，GCS评分3～5分13例，6～8分17例，8分以上6例，两侧瞳孔大小不等15例。查体：锥体束征阳性30例。 辅助检查：颅骨X线平片或CT骨窗片示，颅骨骨折24例，其中线形骨折17例，凹陷性粉碎性骨折7例。头颅CT扫描示，脑挫裂伤6例，单纯硬膜外血肿7例，单纯硬膜下血肿6例，单纯脑内血肿8例，多发颅内血肿3例，弥漫性轴索损伤4例，原发性脑干损伤2例。 并发症：均有不同程度的并发症出现，其中消化道出血16例，肺部感染33例，电解质紊乱14例，多脏器功能衰竭3例。 治疗：手术治疗19例，手术方式包括颅内血肿、破碎脑组织及碎骨片清除术，开放性颅脑损伤患者脑清创术，凹陷性粉碎性骨折整复术及必要时行去瓣减压术。非手术治疗指征包括弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、无明显占位效应的局限性脑挫裂伤及颅内血肿，17例保守治疗，气管切开13例。 结 果 存活26例，死亡10例，其中手术组死亡4例，非手术组死亡6例。半年后随访，12例恢复良好，轻残7例，中残3例，重残4例。 讨 论 老年患者合并颅脑损伤，有以下特点：①损伤前存在不同程度的原发疾病，创伤后增加救治难度。②原发性脑损伤重。我们推测：老年人脑室扩大，蛛网膜下腔宽，因而脑脊液的液压冲击作用也可能是老年患者原发性脑损伤重的重要原因[1]。③常伴有生命体征紊乱，进一步加重脑水肿。④全身并发症多。⑤原发病合并新创伤，治疗棘手，死亡率高，预后较差。 关于老年重型颅脑损伤的治疗，以下几方面值得注意：①准确了解既往病史，积极调整控制原发疾病。收缩压应控制在130～150mmHg，过高则导致颅内压升高，反之则脑灌注不足，加重脑缺氧。②及时治疗原发性颅脑损伤和颅内血肿，开放性颅脑损伤患者应争取在8小时内彻底清创，术后给予甘露醇和速尿，脱水降低颅内压，以减轻脑水肿。③保持呼吸道通畅，特别是并发肺部感染的患者，应早期行气管插管或气管切开；有中枢性呼吸功能障碍或同时合并创伤性湿肺者，给予呼吸机辅助呼吸，确保血氧饱和度≥90%。④积极防治各种并发症。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂有助于减少消化道出血。应注意纠正电解质紊乱，时刻警惕补液量过多或渗透性脱水剂甘露醇致循环血量增加而引起医源性心功能不全，以及甘露醇致血尿或肾功能不全的发生。⑤亚低温技术具有显著的脑保护作用。有研究表明轴索损伤早期，轴突细胞骨架有显著的改变，早期亚低温处理能明显改善细胞骨架的异常[2]。所以亚低温及巴比妥盐类药物的应用具有降低脑代谢、保护血脑屏障、抑制钙超载和减轻脑水肿的作用。⑥催醒与神经营养药物的应用。目前疗效尚不能完全肯定，但不少学者报道，早期应用纳洛酮和尼莫地平能明显降低死亡率，提高病人的生存质量。 参考文献 1 陈治标，陈谦学，魏婕，等.112例老年急性重型颅脑损伤的特征与救治分析.中国临床神经外科杂志，2007，12(1)：16-18. 2 孙晓川.轴索细胞骨架对非中断性轴索损伤的反应及在亚低温治疗后的早期改变.中华创伤杂志，2000，16(10)：585-588. 1