耻骨上前列腺摘除术治疗方法改良.docVIP

耻骨上前列腺摘除术治疗方法改良资料与方法 本组2000年4月90例，年龄55～72岁62例，72岁以上28例，年龄最大82岁，平均72.5岁。病史7～20年，平均15年。入院时均有排尿困难症状，其中尿潴留48例，反复发作急性尿潴留4～6次者14例，充盈性尿失禁19例。肉眼血尿10例。肛门指诊：前列腺Ⅰ度增大（以中叶增生为主）14例，Ⅱ度增生52例，Ⅲ度增生24例。 术前并发疾病：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病12例，冠心病及心肌缺血22例，高血压10例，膀胱结石5例，膀胱憩室2例。 术前准备：本组患者全部进行术前常规检查，对尿潴留和尿路感染者给予留置导尿管和抗生素治疗，伴肾功能下降者，待肾功能恢复后再手术，合并心肺脑血管等疾病者，予以对症治疗，使各项指标控制在手术允许范围内。 手术方法：硬膜外麻醉，下腹部正中切口，将腹膜推向上方，与耻骨后推开前列腺周围的软组织，使膀胱颈及前列腺两侧壁完全显露。分离时避免损伤静脉。膀胱前列腺血管蒂和脂肪组织由膀胱侧壁下行，至膀胱前列腺连接处的侧方进入前列腺。在膀胱前列腺沟之上方3cm处寻找膀胱下动脉干，在该处找到血管蒂，多数可看到或触摸到该动脉搏动，用大圆针1～0号铬制肠线深缝扎膀胱下动脉干，如动脉搏动不清或缝合不满意，则提起结扎线在靠近前列腺壁处作2～3针贯穿缝扎。同法缝合对侧。于膀胱前壁正中用中弯血管钳戳穿膀胱前壁，切开膀胱后对有膀胱结石或憩室等合并疾病的患者，应先予以处理。常规摘除前列腺，腺窝创缘用2～0号铬制肠线连续锁边缝合1圈，口径以容纳中指为宜,如膀胱颈后唇、腺窝过高或膀胱颈挛缩，则与膀胱颈后唇黏膜与肌层之间作潜行分离。楔形切除其肌层，并将其黏膜用3～0铬制肠线缝合与腺窝后壁上固定，形成以向前下的漏斗，以避免术后发生排尿困难。常规留置气囊导尿管至膀胱内，气囊内注入生理盐水10～15ml留置于窝内起固定作用，无需压迫，这样有利于包膜收缩，减少因腺窝压迫所致的尿意胀痛感。缝合膀胱，术后膀胱持续冲洗，冲洗液转清后改为间断冲洗。 结 果 术中出血量60ml 58例，60～100ml 22例，100～150ml 30例，平均术中出血量98ml，本组除4例因肾功能不全导致贫血，术前血红蛋白偏低者输血200～400ml外，均未输血。术后24小时内尿液转清100%，全组恢复平稳，排尿畅通，无尿道狭窄和尿失禁。 讨 论 经耻骨上前列腺摘除术在临床一线，特别是在基层医院中仍被视为治疗前列腺增生症（BPA）的主要手段。如何减少术中、术后出血，确保手术安全仍是临床工作的主要任务。供应前列腺的动脉有3条，即膀胱下动脉、痔中动脉和阴部内动脉。其中主要为来自髂内动脉前支的膀胱下动脉，约占其74.3%。该动脉在膀胱角平面以下的行程较恒定且与膀胱前列腺神经丛主体无交织，按时钟顺序一般于膀胱前列腺间沟的2～4点钟处，8～10点钟处达到前列腺，膀胱下动脉除有小枝营养精囊外，其末端分为两大支，即尿道支及包膜支，均分布至前列腺。尿道支在膀胱前列腺交界处之后外侧进入腺体，营养前列腺的尿道周围部分，包膜支则由外侧面5、7点钟的部位分别进入腺体，营养前列腺边缘部分实质。因此，在动脉分支之上结扎主干，不仅可以有效地控制出血，且可以避免损伤性神经，防止术后性功能障碍。本组先结扎膀胱下动脉后再行前列腺摘除术，再加腺窝创缘连续锁边缝合，术中、术后出血量减少，无需输血，术中、术后血压平稳，减少了心脑血管因血压的波动出现的并发症。 手术操作时要注意充分显露膀胱两侧面。在膀胱前列腺间沟上方3cm处触摸到搏动，用大弯针铬制肠线 缝合前列腺血管蒂；搏动不明显者，可在膀胱前列腺间沟2～4点钟处，8～10点钟处的相应部位连续2～3针的贯穿缝扎，多能达到较好的止血效果，再加上腺窝创缘锁边连续缝合，能最大限度地阻断前列腺的血液供应。腺窝无需气囊压迫，术中出血少，术后无继发性出血，此法在手术中是简单、安全、可行的。 本术式其主要优点：①损伤小，术中、术后出血少，手术时间短，不需输血。②不需要气囊压迫腺窝止血，减少了因气囊压迫而出现的尿意、尿道胀痛和会阴部不适感。③直视下探查膀胱可同时处理膀胱内的并发症。④因止血可靠，出血少，无需输血，术后膀胱冲洗时间短，节约了手术费用，减少了护理量。 参考文献 1 刘奔.耻骨上前列腺切除术膀胱颈口半环缝合临床应用.现代泌尿外科杂志，2001，4 2 董秀哲.耻骨上前列腺切除术止血问题探讨.延边大学医学学报，2004，4 3 刘学进.耻骨后缝合止血在耻骨上前列腺切除术中的应用.河南诊断与治疗杂志，2002，3 4 潘春荣.耻骨上前列腺摘除术术中止血的改进.海南医学，2006，6 1