老年人大肠癌急性肠梗阻36例临床研究.docVIP

老年人大肠癌急性肠梗阻36例临床研究摘 要 目的：探讨老年人大肠癌急性肠梗阻的诊断与外科治疗。方法：回顾性分析65岁以上大肠癌急性肠梗阻患者36例的临床资料。结果：36例均手术治疗，根治性手术切除32例，姑息性原发病灶切除3例，Hartmann术2例，单纯结肠造口术1例。术后死亡1例，吻合口漏2例。结论：外科手术是老年人大肠癌急性肠梗阻最有效的治疗方法，选择合理术式，加强围手术期的处理，同时加强对老年合并症的处理是外科治疗成功的关键。 关键词 老年人 大肠癌 肠梗阻 2007年以来，手术治疗老年性大肠癌急性肠梗阻患者36例，现结合相关文献资料，就手术及围手术期处理总结分析如下。 资料与方法 本组患者36例，男25例，女11例，年龄65～84岁，平均74.5岁。术前合并冠心病9例，高血压病7例，糖尿病9例，慢性呼吸道疾病3例，贫血4例，营养不良2例，脑卒中后遗症1例。肿瘤部位：位于升结肠3例，结肠肝曲3例，横结肠2例，脾曲5例，降结肠8例，乙状结肠11例，直肠4例。病理类型：中分化腺癌27例，黏液腺癌6例，未分化癌3例。Dukes分期：B期11例，C期21例，D期4例。 手术方式：本组病例入院保守治疗6～72小时，症状未解除或加重的25例急诊手术治疗，11例经保守治疗后限期手术治疗。根治性切除手术32例，其中右半结肠Ⅰ期切除吻合6例，横结肠Ⅰ期切除吻合1例，左半结肠Ⅰ期切除吻合11例，乙状结肠Ⅰ期切除吻合9例，Hartmann术2例，直肠前切除术2例，Miles术1例；姑息性手术3例，其中横结肠切除1例，降结肠切除2例；单纯行乙状结肠造口术1例。左半侧结肠Ⅰ期吻合病例均行术中肠道灌洗，其中顺行肠道灌洗15例，逆行肠道灌洗7例。 围手术期处理：合并冠心病患者术前给予扩张冠状血管药物，提高心肌供氧，改善心脏功能；伴有心律失常，应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。合并糖尿病患者术前应用胰岛素，使血糖控制在6.7～10.0mmol/L。合并慢性呼吸道疾病患者术前通过戒烟、雾化吸入、适当应用抗生素等，大大降低了术后呼吸道感染的发生率。合并高血压患者手术前使用硝酸甘油静滴来控制血压，术后进食后改用口服长效降压药。伴有贫血及低蛋白血症的营养不良患者，术前予以相应纠正，使血红蛋白＞100g/L，白蛋白＞30g/L。本组所有病例术后均应用广谱抗生素及肠外营养治疗。 结 果 本组病例术后并发应激性溃疡2例，并发肺部感染5例，术口感染3例，吻合口漏2例；1例因多脏器功能衰竭死亡。其余患者均康复出院。 讨 论 大肠癌是大肠梗阻最常见的原因，大肠癌伴发肠梗阻的发生率约3.8%～29%，尤以老年患者居多［1］。由于老年人特有的生理状态、社会环境以及家庭环境等因素，使高龄大肠癌患者的临床表现、诊断及治疗都具有其特殊性和复杂性。老年人全身机能储备降低而且往往伴随着多系统的慢性疾患，手术耐受力较低，故文献中年龄被确定为术后会出现较高并发症发生率和死亡率的独立指标［2］。高龄大肠癌合并肠梗阻患者往往病史较长，全身情况较差，合并症多，手术耐受性差，术后并发症多，恢复慢，病死率高。由于大肠的解剖特点，一旦发生梗阻即形成闭合性肠襻，易致肠管坏死穿孔、感染中毒性休克，加之老年人肿瘤多为晚期，长期的慢性消耗可造成严重的电解质和酸碱平衡失调，因此，对于大肠癌急性梗阻患者的手术治疗应采取比较积极的态度［3］。 老年患者常并发的循环系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、营养不良、贫血等疾病可降低其手术耐受力，降低身体的抵抗力，影响病情的恢复以及创口的愈合，正确合理的围手术期处理对于手术的成败起着决定性的作用，而手术前充分的准备则是降低手术风险最为有效的方法。对冠心病、高血压、心律失常及心功能不全者应在术前请循环内科会诊，采取针对性治疗，在一定程度上控制疾病，使之缓解、好转，避免由于麻醉、手术等原因诱发或加重病变而影响预后。对慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺炎等肺功能不全患者，术前应停止吸烟，进行深呼吸锻炼，鼓励咳痰，通过控制感染、平喘、止咳、化痰等治疗可降低术后肺部并发症的发生。明显的贫血、低蛋白血症及营养不良对术后机体的恢复、术口的愈合有很大的影响，应在术前积极纠正，本组吻合口漏2例及术口感染3例，术前均有不同程度的贫血和低蛋白血症。老年糖尿病患者对手术的耐受性差，也是术后发生相应并发症的重要原因，本组合并糖尿病者9例，与术后术口感染及吻合口漏有很大关系。因此，术前应使用胰岛素严格控制血糖，多数学者认为糖尿病患者围手术期血糖应稳定于轻度高水平状态(6.7～10.0mmol/L)，过于严格地控制血糖会增加低血糖的风险，低血糖易引发心血管事件，尤其对老年糖尿患者危险性更大［4］。 大肠癌合并肠梗阻的