胃镜下局部喷洒加注射药物及单纯局部喷洒药物治疗消化性溃疡急性出血200例疗效比较.docVIP

胃镜下局部喷洒加注射药物及单纯局部喷洒药物治疗消化性溃疡急性出血200例疗效比较资料和方法? 2003年1月～2006年12月经胃镜检查确诊的消化性溃疡（PU）并急性出血患者200例，男142例，女58例。年龄18～79岁，平均37.5岁，其中胃溃疡134例（胃体、胃角部55例，贲门、胃底40例，胃窦、幽门部28例，残胃吻合口11例），十二指肠球部溃疡3６例，胃十二指肠复合溃疡30例。所有患者均因呕血和（或）黑便就诊，因出血量大或症状严重而收住院治疗126例，其余均在门诊观察治疗。出血病程4小时~7天, 均行电子胃镜检查,并按Forrest分级判定溃疡出血的性质及程度。均于发病后24～28小时内给予全身性综合治疗,包括输血、补液及纠正休克等，使活动性出血明显减少，患者生命体征平稳，神志清醒,并能够配合内镜检查,同时建立静脉通道，在严格监护下进行常规或急诊胃镜检查（均在12～24小时内），确诊为消化性溃疡合并急性出血（溃疡最大直径1cm，并除外溃疡型癌），镜下有活动性出血，综合患者全身临床表现，估计出血量500ml，其中镜下见小动脉喷射性出血(Ⅰa级)26例，溃疡周边渗血(Ⅰb级)40例，溃疡处见有血管残端裸露(Ⅱa级)35例，溃疡表面有黑色血痂覆盖(Ⅱb级)53例。? 器械及药物：NM-K注射针，喷洒管，1∶[KG-*2]10 000肾上腺素，冰冻生理盐水，凝血酶等。? 方法：初步确诊后，将患者随机分为单纯局部喷洒药物组（简称第一组）和局部喷洒加注射药物组（简称第二组）各100例，两组间性别、年龄、病情无明显差异（P＞0.05），具有可比性。? 第一组100例患者于第1次胃镜检查确诊的同时，即采取止血治疗。方法：将胃镜插入胃腔后，迅速寻找和确定溃疡部位及出血性质；出血量大者，可反复吸引并用冰生理盐水冲洗胃或十二指肠腔，并清除胃内积血，暴露出血部位。必要时变换体位寻找病灶。明确病灶后，将出血灶调至胃镜视野中央，然后插入喷洒管或内镜注射针，将1∶[KG-*2]10 000肾上腺素液缓慢喷洒在出血点上，喷洒量10～40ml，观察3～5分钟，出血量大者，可加用凝血酶3000～5000U，用冰生理盐水稀释至20～30ml局部喷洒，本组共有56例加用凝血酶治疗。观察至出血量减少以致血凝块形成。? 第二组100例患者，喷洒药物止血方法同第一组，喷洒药物后，再在距出血灶旁1～2mm，分4～6个点局部注射，药物为1∶[KG-*2]10 000肾上腺素液。进针深度为2～3mm，每点注射0.5～1.0ml药液，反复注射直至出血停止，药物总用量为2～12ml，平均用量7.5ml。对出血量大者，注射后，可再给予凝血酶溶液局部喷洒，以防二次出血。统计学处理：对两组的治疗情况采用卡方检验。? 疗效评定：①显效：治疗12～24小时呕血停止，休克纠正，36～48小时黑便次数明显减少，血红蛋白无继续下降，并且无复发；②有效：36小时呕血停止，血压稳定，72小时黑便停止；③无效：72小时仍有呕血或黑便，血压波动，或需要再次内镜下治疗或手术治疗。? 结果? 单纯局部喷洒药物组和局部喷洒加注射药物组，两组疗效比较，总有效率分别为70%、92%，采用卡方检验，P＜0.05，差异有显著性。? 第一组30例无效者中，8例经第2次单纯局部喷洒药物止血成功，10例经局部喷洒加注射药物止血成功，4例转外科手术治疗，其余8例加用泮托拉唑静脉注射等综合措施治疗好转。? 第二组8例无效者中，6例采用第二次局部喷洒加注射药物止血成功，另有２例为小动脉性出血(考虑为Dieulafoy溃疡出血),经胃镜止血１例成功，１例手术治疗，两组均未发生不良反应。? 讨论? 随着内镜止血技术的普遍开展，胃镜在诊断的同时可进行直视下止血治疗。其中局部药物喷洒及注射为目前常用的介入止血手段，可在胃镜直视下对出血病灶直接进行药物喷洒及注射，其准确率高，注射局部药物浓度大，起效快，效果肯定。而且局部喷洒加注射药物的效果明显优于单纯局部喷洒药物。常用药物肾上腺素能使血管产生强烈收缩，使血流量减少利于止血，且不损伤组织［1］，同时局部肿胀压迫出血血管帮助止血，另外肾上腺素可促进血管内血小板聚集和血栓形成［2］，对溃疡的渗血及小动脉性出血均有止血作用，必要时,可加用凝血酶及其复合物喷洒,喷洒凝血酶可促进血液在表面凝固（凝血酶应在临用前新鲜配制，且严禁注射，不允许进入血管内）。内镜下喷洒后，可继续口服，也可与其他内镜下止血法联合应用［3］。胃镜注射治疗的止血疗效可达82%～100%，效果优于高频电凝止血，激光、热探头止血，止血夹止血。禁忌证为病人不能合作或怀疑内脏穿孔；相对禁忌证为严重心肺功能不全，意识变化［1］。? 在胃镜注射止血中，对