腹股沟斜疝环充填式无张力疝修补术中补片应用.docVIP

腹股沟斜疝环充填式无张力疝修补术中补片应用[关键词]疝; 腹股沟; 无张力疝修补术 [中图分类号] R656.2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-084-01 疝环充填式无张力疝修补术于补片的处理方法各有不同,我们对36例采用补片均行个性化修整后缝合固定,报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组36例,男32例,女4例,年龄36~72岁,平均56.2岁。复发疝2例。伴慢性咳嗽13例,前列腺增生14例。 1.2 材料 采用Mesh perfixplug定型新产品(美国Bard公司),包括一个网状锥形疝环充填物和一个网状补片,材料由聚丙烯单丝编织而成,不可吸收,具有良好的抗感染和组织相容性,能与组织表面产生“尼龙扣搭”式反应与周围组织亲和。 1.3 手术方法采用连续硬膜外麻醉。切口选择同传统腹股沟疝修补术,逐层切开皮肤及皮下组织,切开腹外斜肌腱膜至外环,分离切开两叶,外下叶分离至腹股沟韧带和骼耻束,充分显露耻骨结节,内上叶不行过多分离,能容下补片即可。游离精索或圆韧带。寻找斜疝疝囊,切开疝囊,于疝囊中部段桥,提起端还疝囊,推开纳疝疝囊外组织,双重缝扎疝囊颈,剪除多余疝囊,远端止血后缝合关闭,接着讲Bard定型补片的锥形疝环填充物尖端朝向腹腔方向自内环塞入,可按疝环大小适当修整填充物的瓣叶,其底部与内环口边缘平齐,与周围坚强组织联合肌腱,腹直肌外缘、腹股沟韧带、陷窝韧带缝合固定。嘱病人咳嗽,填充物不突出。游离精索,并于其下方置入片状补片,补片应根据缺损大小,选择较大补片。使精索位于圆孔偏外上处时修整,能平整展开至腹股沟韧带底部,内侧超过耻骨节1～2cm,上方及外侧不多加修整。首先以不可吸收线,缝合固定耻骨结节前腱膜,间隔0.8～1cm,向外侧顺序缝合固定于腹股沟韧带底部及骼耻束上。缝合一针关闭鱼尾状口,于外上角处牵拉补片使精索位于圆孔中央,固定。余均于补片边缘进针至其外0.5～1cm出针,使补片绷紧而平整展开,固定。缝合腹外斜肌腱膜、重建外环,缝合皮下组织及皮肤。 2结果 手术时间最短30min,最长65min,平均41min。术后6～18h内均可下地活动,切口疼痛轻微,34例不用止痛药物(94.4%),1例使用麻醉类止痛药(2.78%),1例用解热镇痛类止痛药(2.78%)。发生尿潴留4例(9.5%),1例发生阴囊积液(2.78%)经穿刺抽除积液治愈。全部切口I期愈合,无发生排斥的病例。3例术后3月内有异物感,未经处理自行缓解。随访6～12月,未见复发病例。 3 讨论 疝环填充式无张力修补术复发率受多种因素影响,Rut-kow报告3000例,复发率1%,国内唐建雄报告一组256例,为十多人分别完成,术后复发率2.7%,因此在手术技巧和经验上对复发率有一定的影响。锥形充填物限定于疝环内一个相对固定的区间,术后不易移位,因而多报告补片处理技巧与术后复发相关。李燕青等用B超对疝环充填式无张力疝修补术后成型补片观察后认为,成型补片若不给予固定或耻骨结节浅面的组织游离不够充分,其远端极易卷曲或折叠,使成型补片与耻股上缘间形成一个缝隙,而这个缝隙恰恰位于耻骨肌孔的前方,这一缺陷将成为疝再发的一个通道。马颂章等报告一组无张力疝修补术后复发疝再手术,认为进一步改进补片的一个固定方法,减少补片的移位和术后复发,将会使手术更理想。 腹股沟斜疝形成的原因其一为腹壁薄弱,行补片固定时我们强调与周围坚强结构缝合,特别是耻骨前,无腹外斜肌腱膜的保护,组织浅,耻骨前腱膜与皮下组织相对运动较大,补片不易固定,而易发生卷曲或折叠,因此补片于耻骨前应超过耻骨结节1～2cm,补片平整缝合固定于腱膜上。 成人疝的发病过程中,由于疝内容物不断突出,腹股沟管区的解剖结构被疝内容物推移而紊乱或被压迫萎缩变薄弱,因此固定补片依靠周围绷紧补片,组织向腹壁缺损处牵拉,有利于恢复病人的解剖位置,且术中病人为平卧位,麻醉状态,组织相对松弛,与站立位组织受力方向和形态不同,缝合固定时绷紧补片有利于组织受力更均匀,可防止补片的折叠或移位,并不加重术后病人疼痛。 我们认为腹股沟斜疝的治疗应遵循个性化原则,定型补片针对不同病人亦应有修整,缝合固定补片时观察补片是否与腹股沟底部相适应,及时行修整,防止补片过长卷曲凸起而愈合不良,聚丙烯补片本身有一定弹性,与周围组织弹性差别较大,且补片与肌层及腱膜层形成这种效应,因此将补片缝合固定于腹股沟韧带底部肌层与韧带交界处,利于补片与周围组织形成一体。 我们认为,补片个性化修整,与周围坚强组织缝合固定,是无张力疝修补术减少复发率的一种有效、简便的方法,并不加重病人的疼痛及不适。 1