食管癌切除管状胃替代重建临床应用.docVIP

食管癌切除管状胃替代重建临床应用作者单位：475000 河南省开封市第一人民医院 通讯作者：孟庆江 【摘要】 目的 探讨食管癌患者用管状胃重建上消化道的应用价值。方法 对笔者所在医院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手术实施直线切割缝合器胃小弯侧切除，用管状胃重建上消化道的资料进行回顾性分析，并重点探讨该术式在防止并发症方面的优势。结果 本组84例患者中，颈部吻合口瘘2例，胸胃瘘1例，吻合口狭窄2例，无胸胃综合征、返流性食管炎及胃漏发生，提高了患者的生活质量。结论 以直线切割缝合器制作管状胃，重建上消化道治疗食管癌可有效预防或减少胸胃综合征、返流性食管炎、胸胃漏、吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症的发生，术后对患者肺功能影响小，远期生活质量高。 【关键词】 管状胃； 并发症； 食管癌切除术 食管癌是我国的多发病与常见病。食管癌的治疗目前仍以手术切除为主。食管切除术后最常用的替代器官是“胃”，通常选用“全胃”代食管。传统的“胃代食管”有许多优点，长期以来为胸外科医师广为接受。然而“全胃代食管”存在术后胸胃扩张占据胸腔，影响心、肺功能；同时吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎等并发症较高。这些缺点严重困扰着胸外科临床医师，也严重影响着患者术后的生活质量。笔者所在医院2008年1月～2009年8月共84例食管癌患者手术实施直线切割缝合器胃小弯侧切除，用管状胃重建上消化道。术后患者恢复良好，效果满意，并发症大大降低。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组患者84例，其中男性58例，女性26例；年龄48～76岁（平均59岁）。病理类型:食管鳞状细胞癌66例，食管腺癌14例，食管腺鳞癌4例。术前诊断主要通过上消化道钡餐和纤维胃镜确诊，全部作CT 检查了解肿瘤范围和局部浸润程度。术前均未接受放疗和化疗。心功能、肺功能、血色素、血清白蛋白等均在正常范围。主动脉弓以下水平54例，平弓或以上水平病变30例。均选择左侧第6肋间开胸，打开膈肌游离胃周，弓下水平病变吻合在胸腔内或在左胸膜顶水平完成。弓上水平病变颈部再作切口，于颈部手工吻合。手术过程中清扫淋巴结等过程常规进行。 1.2 手术方法 常规游离食管及清扫淋巴结，切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2～3支，保留其余的胃右动脉分支，保留胃网膜右动脉及静脉，在其外侧切断大网膜，视拟做管状胃长度，一般取胃小弯胃角处为起点即可保证长度，以切割缝合器（GIA）自该处取垂直切开小弯侧胃体约4～6 cm，顺小弯侧依次仍以GIA向近端切割，切除部分胃小弯组织，一并切除贲门，注意保留胃底部，以便保证管状胃的有效长度，之后切缘常规浆肌层包埋。制成一管径约5 cm、长度约28～42 cm的管状胃。颈部吻合术中沿胸锁乳突肌内侧缘切开皮肤，在气管后游离颈端食管，将做成的管状胃通过食管床牵至颈部，切断颈部食管，胃重新造口，行食管胃侧-侧吻合术。胸内吻合术中将胸内游离食管近侧断端与做成的管状胃行食管胃端-侧吻合术。胸内吻合均采用吻合器，颈部吻合则采用手工吻合。术毕前将十二指肠营养管放入十二指肠腔内，胃管放入胃腔内。 2 结果 本组84例患者中，术后发生颈部吻合口瘘2例，胸胃瘘1例，吻合口狭窄2例，无胸胃综合征、返流性食管炎发生。2例颈部瘘经拆开颈部伤口充分引流、换药及肠内营养支持治疗后治愈，1例胸胃瘘经胸腔充分引流、肠内营养支持治疗后治愈，2例吻合口狭窄经胃镜下扩张后改善，其余病例均恢复良好。 3 讨论 食管癌术后吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，瘘一旦发生，不但明显增加了患者痛苦及住院时间，而且胸内吻合口瘘更因长期消耗及感染，死亡率极高［1］，所以减少食管癌术后吻合口瘘的发生显得尤为重要。笔者通过对本组病例的观察认为，管状胃能延长残胃5～8 cm，这有助于减小吻合口的张力而利于吻合口愈合，且可减少因小胃或吻合部位较高而需改用其他组织重建上消化道，避免增加手术的难度和风险。影响吻合口愈合除吻合口张力外，另一重要因素就是血液循环情况［2］。管状胃术后吻合口血流量比传统方法增加的原因，笔者分析认为有以下几个方面：（1）管状胃在胃血供不变的情况下，切除了小弯侧和贲门部胃组织，使原来供应这一区域的血液进行重新分配，使大弯侧胃组织血流明显增加，保障了吻合口的顺利愈合，有利于预防吻合口瘘和吻合口狭窄；（2）由于管状胃有足够的长度，吻合口不在胃的最高点；而传统方法由于胃长度有限，吻合口不得不选择在最高点，根据胃的血流分布情况，吻合口越低胃组织血流量越大［3］，血供就越丰富。食管癌术后胸胃瘘和吻合口瘘除与术中胃壁损伤、吻合技术等有关外，胃壁的血供情况是另一个重要因素。因为胸胃的无张力状态，使胃壁及胃的血管张力比传统方法下降，血管口径增加，单位时间内血流量