创伤骨科体格检查.ppt

创伤骨科体格检查 陈步俊 一、病史询问 骨折脱位的患者，肢体畸形往往十分明显，有时即使是一般人也能作出大致正确的诊断 如果只根据一两处显眼的外伤就下结论，或是不询问病情，只凭X线片就作出诊断，则很可能造成漏诊、误诊，或导致错误的判断 由于工业发展、交通频繁，造成复合性损伤、多发性损伤和严重开放性损伤的机会显著增多，创伤患者的病情也更加复杂多变 首先应该从病史中了解到其复杂的受伤情况，再结合体格检查、X线检查等进行全面分析，才能及时地作出较正确的诊断 否则，容易遗漏较隐蔽、较轻微的损伤 有些多发伤，早期可能只有某些症状而无肯定体征。颅脑损伤患者就诊时可能只有短暂昏迷史和健忘史，而神经系统检查暂时无阳性体征；腹腔脏器损伤开始可能只有疼痛，而无明确的压痛等 有些骨折在病史上有其特点 病理性骨折的患者伤前可能即存在疼痛，外伤也往往十分轻微 疲劳性骨折的患者其致伤外力也多很轻微，而在职业上也有某些特点 病史询问是根据病人或目睹者的叙述，找到可以利用的线索；目的是根据这些线索把体格检查的重点放在某个特定范围 创伤骨科病史询问涉及的方面虽然很多，但应该主要抓住二个方面的问题 受伤情况(怎样受的伤) 疼痛(什么地方痛)和功能障碍(运动障碍、感觉障碍、排便障碍等) 切忌主观诱导式的询问，“想当然”往往会导致错误的结论 在体格检查过程中发现一些疑点而作进一步的询间，客观地加以印证，是完全必要的，这样才能使诊断更为全面和可靠 要认真听取患者的主诉，但也要防止“先入为主”，不要受主诉限制 对创伤的主诉要结合体格检查作深入分析 如小儿的骨结核、骨关节化脓性疾患，主诉往往是外伤，尤其在家长代诉病史时更为常见 外伤既可能是这些疾患的诱因，也可能是引起患者对局部注意的一个信号，有时则完全是牵强附会 就诊前曾接受何种治疗 如用药、推拿、按摩、复位、固定、伤口处理、止血带等 这些不仅可能影响诊断，也影响治疗方案的决定 二、了解损伤机制 根据询问病史所获得的受伤情况，了解外力如何作用于人体 再根据病史、体检及X线片所见进行全面分析，进一步了解外力是如何通过人体内部的具体条件，最终造成了骨或关节损伤 即损伤机制 外力分为直接暴力和间接暴力 直接暴力包括撞击暴力、压砸暴力、穿凿暴力 间接暴力包括成角(杠杆)暴力、扭转暴力、传导暴力、撕脱暴力 受伤情况和损伤机制是相互联系、相互一致的 直接暴力致伤，受伤情况和创伤机制基本相同 如：重物砸在脚上造成跖骨骨折，这既是受伤情况，也是损伤机制 间接暴力致伤，其致伤的外力作用点和发生损伤的部位不同，但其受伤情况和创伤机制仍然是一致的 如：从高处跌下，臀部着地(受伤情况)，以致腰椎在屈曲位承受垂直性传导暴力，发生腰椎椎体压缩骨折(创伤机制)；滑冰时重心不稳，足向内反转扭伤跌倒(受伤情况)，以致外踝撕断，内踝被距骨撞击断裂，踝关节半脱位(创伤机制) 受伤情况和损伤机制实际上是造成损伤的外因和内因。把两者联系起来，就是为了弄清外力是如何通过人体的内部条件造成损伤的。 同一受伤情况，可以诱发不同的损伤机制 跌倒时手撑地致伤，由于年龄的差异，在老年人则往往是Colles骨折，而儿童多为伸直型肱骨髁上骨折 青年患者跌倒时手撑地致伤，由于着地时上肢与地面接触的角度不同，肘关节屈曲的程度有别，既可以产生前臂双骨折，也可以造成肘关节脱位 同一损伤机制，也可以是不同的受伤情况或原因所引起 因传导暴力引起的髋关节后脱位，既可以是由于急刹车时，膝部顶在前座上所造成，也可以是由于弯腰工作时，重物落于腰背部所造成。 因为它们都具备同一的内在因素，即髋关节都处于屈曲位 了解损伤机制是为了正确地指导治疗 不了解老年患者股骨颈骨折的“外展”、“中间”、“内收”型，都是外旋伸展的暴力造成的轻重程度不同的骨折阶段(少数年轻患者股骨颈骨折的发生机制有所不同)；而错误地认为是由于“外展”暴力或“内收”暴力造成的两种骨折类型，就会忽略了“外展”型股骨颈骨折可以发展成为“内收”型的可能，从而放松了治疗与观察 通过大量的临床病例分析总结，以及基础实验研究，对许多部位骨与关节损伤的发生规律、损伤机制已经有所了解。 但对于每个具体病例，仍然需要作具体分析 无论是体格检查或是X线片，都只能显示出一个在伤后已经形成的静止的创伤情况；了解受伤情况和损伤机制，就是为了把这种静止的印象还原为形成创伤过程的运动状态 为了达到治疗目的，还必须考虑损伤局部在伤后的解剖特点，从而发现其进一步的变化趋势 治疗骨关节损伤也和治疗其他疾患一样，不能机械地按照诊断“对号入座”，一定要有分析地区别对待 了解受伤情况，损伤机制、损伤局部解剖，就是要弄清每个病例在发生创伤时和发生创伤后的运动特点，给以适当的有效的处理，以求得最理想的疗效 三、骨折的主要体征和典型体征 根据一些明显的体征来诊断一种外伤，并