房颤消融术应急预案.docVIP

房颤射频消融术风险评估和应急预案 一、心律失常并发症 1心动过缓可发生于术中和术后，如血管穿刺、血管内操作、心腔内的导管操作所致或心房内放电以及术后压迫止血过重等。表现为血压低、心率慢、意识模糊、甚至会有心影搏动消失，严重者会有呼吸心跳骤停。处理：静脉注射阿托品1-2mg、补充血容量、升压药物如多巴胺等。 预防：避免空腹时间太长;保证足够的血容量;减少疼痛刺激。快速型心律失常房颤消融并发快速型心律失常发生率在7％～25％，主要为房速和房扑。相关因素：肺静脉与左心房间恢复电传导;消融线gap，形成折返是术后房速的最强预测因子;左心耳与左上肺静脉之间存在传导;未全部隔离所有靶肺静脉，未消融的肺静脉兴奋灶;消融造成的肺静脉口和左心房急性损伤;局灶性房速。 预防与处理：完全电学隔离肺静脉;消除环肺静脉消融线上存在的间隙;左心耳与左肺静脉间传导;应用抗心律失常药物。 急性心脏压塞常见穿孔部位和原因：冠状静脉窦(推送冠状静脉窦电极过深，张力过大);左心耳(消融电极走向错误，动作过猛);主动脉窦部(少见，穿刺部位过高、过前);左心房：引导造影鞘管过深和走形错误造成左房上壁、后壁穿孔，消融中消融导管操作不轻柔和走向错误。 预防与处理：熟悉解剖结构熟练房间隔穿刺技术和步骤(穿刺点、送针/鞘技巧) 术中导管操作轻柔减少鞘管对导管的支撑力及时发现阻力和调整走形方向避免大功率长时间单点放电正确判断严重程度和进程(症状体征超声影像)及时正确和有效处理(心包穿刺引流、外科);左房后壁局灶消融张力大、瓦数高、时间长(焦痂/粘连 ) 1、密切观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸变化； 2、一旦出现血压急剧下降、心率小于50次/分、面色苍白，立即给予心包穿刺，并置入引流管（猪尾导管）进行引流； 3、补液扩充血容量，并备齐抢救药品（阿托品、肾上腺素、利多卡因、多巴胺等）； 4、如出血量较多，抽出300ml心包血性积液后必要时可进行血液回输，同时备血，避免回输过多诱发DIC，必要时可与鱼精蛋白中和； 6、联系心血管外科紧急会诊必要时外科手术处理。 三、血管损伤： 1、误穿锁骨下动脉 这是严重的并发症，曾有误穿刺锁骨下动脉者，操作者还不知撤出导管后致大出血来不及抢救发生死亡病例。 预防与处理：避免穿刺锁骨下动脉，严格掌握正确的方法和熟悉解剖结构，如穿刺过程中已经发现2次机会误穿锁骨下动脉，应该放弃该侧血管的穿刺，该从其他途径进行操作。已经进行扩张者应手术切开后直视下拔除鞘管。 股动-静脉瘘 主要原因是穿刺位置不宜过低，可不急于外科切开修补，超声引导下压迫瘘口，加压包扎24h，多数可愈合。未愈合者外科手术治疗。血栓栓塞(脑栓塞、肺栓塞) 患者解除卧位开始活动时出现的任何气促、心悸或胸闷时都应该予以充分重视，极有可能发生了肺栓塞。栓塞范围小者症状轻、恢复快，大的栓塞很快导致呼吸心跳停止而丧失抢救机会，因此预防血栓形成很重要。预防与处理：缩短卧床时间，下肢限制活动不超过6h。有深静脉血栓高危因素者如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在血管包扎2h后应用肝素预防血栓形成。 血胸血气胸引起的原因考虑左锁骨下静脉穿刺时损伤了左侧肺尖，心脏导管操作不当穿出心脏，或房间隔穿刺误穿出心脏和损伤到肺。 预防与处理：轻者可以观察，严重者应立即行胸腔闭式引流，经处理上述症状可以逐渐得到缓解，患者气体吸收拔除引流管。预防措施熟悉左锁骨下静脉的解剖位置，穿刺针方向不宜偏高、偏深，穿刺动脉不能粗暴。常规射频消融术后在X 线下胸部透视，以便尽早发现气胸，如一侧肺组织压缩30％ ，可保守治疗; 当≥30％ 时，则需紧急处理，行胸腔穿刺抽气治疗。 严重血管迷走反射 由于局部疼痛和情绪紧张，诱发迷走神经兴奋性增强，导致心动过缓和低血压，使冠脉供血不足或术中术后血容量不足，表现为血压下降、恶心呕吐、心率减慢、面色苍白、出冷汗等。 预防与处理：吸氧、保持静脉通路，停止扩张血管的药物，加快补液速度，阿托品、多巴胺等血管活性药物应用，安慰患者，解释引起反应的原因，消除恐惧心理取得配合，使并发症得到及时控制。缩短术前禁食时间，注意术中、术后的补液量; 提高穿刺成功率，术后疼痛给予适当止痛治疗。密切观察休克早期的临床表现，有充分的心理准备，备好急救药品、物品，如多巴胺、阿托品、除颤器等，拔管前应给予鞘管周围皮肤麻醉再拔管，以减轻拔管时的疼痛。1、密切观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸变化； 2、一旦出现血压急剧下降、心率小于50次/分、面色苍白，立即给予阿托品1mg静推； 3、补液扩充血容量，并备齐抢救药品（阿托品、肾上腺素、利多卡因、多巴胺等）。压迫止血时按压力度以摸到足背动脉为宜，两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管按压，紧张、伤口巨痛的患者，必须使患者身心放松，同时可在伤口处皮下注射利多卡因50