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无创正压机械通气应用指征 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市呼吸病研究所 詹庆元 无创正压呼吸机结构模式图 无创正压通气的概念:与有创正压通气比较(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV) 连接方式:鼻/面罩 相同之处:正压通气 不同之处：“漏气通气” 无创正压通气:漏气通气 有意漏气与无意漏气 漏气对通气的影响 降低通气效果 人-机同步下降 恶性循环 漏气监测与漏气补偿 无创正压通气的概念 呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路： 管路呼气孔，面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔 辅助水平较低：与漏气和人－机协调性有关 经鼻/面罩通气的优越性（一） 无人工气道及其相关合并症，VAP发生率低 保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能 保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能 经鼻/面罩通气的优越性（二） 病人从心理上和生理上均较易撤机 可以间断使用 设备小巧、价格低 可以长期或家庭应用 经鼻/面罩通气的不足（一） 痰液引流不畅 湿化不充分 通气效果不肯定 氧浓度难于严格控制 经鼻/面罩通气的不足（二） “幽闭恐惧” 面部压伤 口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适 胃肠胀气 吸入性肺炎 血压降低 气压伤 不宜使用鼻面罩通气的情况 心跳、呼吸停止 神志障碍/不能合作 气道分泌物多或气道不畅 自主排痰障碍 严重上消化道出血 存在急性面颌或上呼吸道损伤 严重副鼻窦炎和中耳炎 无创通气技术的关键问题 应用指征 不如有创通气严格，可以试用 操作技术与环境 注意每一个技术环节 应用指征的确定 实际操作水平和条件 个别临床经验 回顾性总结 单中心、前瞻性对照研究 多中心、前瞻性、随机对照研究（RCT） NPPV在急性呼吸衰竭中的应用 通气功能障碍为主的疾病 阻塞性肺病：COPD急性加重，哮喘急性发作，囊性纤维化 限制性肺病：胸廓畸形，神经肌肉疾病，肥胖性低通气 换气功能障碍为主的疾病 肺实质病变：ARDS，肺炎 心源性肺水肿 NPPV在慢性呼吸衰竭中的应用 重症COPD稳定期 限制性肺病：胸廓畸形，神经肌肉疾病 夜间低通气：中枢性低通气，OSAS 早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的前瞻性随机对照研究 全国无创机械通气协作组 2003年10月 ATS和BTS指南 7.30 pH7.35：普通病房 7.30 ：ICU 普通病房：？？？ pH7.35 ：？？？ ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:283-291. BTS. Thorax 2002;57:192–211. 病例入选标准 急性发作期COPD pH≥7.25，并且PaCO2＞45mmHg 入住普通病区 病例排除标准 已纳入过本研究的病例 pH值＜7.25 Glasgow评分8 气胸 感染性休克 呼吸停止 随机分组 A组：标准治疗 接受药物治疗 氧疗维持氧饱和度90%以上 B组：标准治疗+NPPV治疗 标准治疗 联合鼻/面罩BiPAP无创呼吸机 无创呼吸机使用情况 最高PS12.9±3.7cmH2O 最高PEEP4.3±1.2cmH2O 90.6%的入选病人应用NPPV超过4天 平均使用NPPV9.9±6.8天 累积应用NPPV112.6±106.3小时 平均每天使用NPPV11.0±4.6小时 面罩通气的并发症 明显腹胀23.4%（40/171） 面罩漏气明显影响通气效果29.8%（51/171） 局部皮肤压伤15.8%（27/171） 鼻炎1.8%（3/171） 误吸1.2（2/171） 无并发症的相关死亡发生 pH值在两组之间的比较 PaCO2值在两组之间的比较 呼吸频率在两组之间的比较 气管插管率在A组和B组之间的比较 住院死亡率在A组和B组之间的比较 结 论 早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人： 改善病理生理状况 减少对气管插管的需求 对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果 pH≥7.25并且PaCO2＞45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。 对重症急性加重期COPD的认识 呼吸衰竭的原因 呼吸肌疲劳 感染及伴随的气道引流问题 有创通气的作用 改善通气 痰液引流 有创通气的问题 气道引流与通气改善不平行 通气时间长，VAP发生率高，死亡率增加 重症急性加重期COPD的病生转归 第一阶段：呼吸肌疲劳，气道引流 有创通气 第二阶段：呼吸肌疲劳 无创通气 ——有创-无创序贯机械通气策略 第三阶段：病情缓解 自主呼吸 “肺部感染控制窗（PIC Window)”的概念 肺部感染控制窗的判断标准 支气管肺部