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示范文本 仅供参考 护 士 延 续 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士延续注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 杨柳 性 别 女 民 族 汉 出生日期 0000年 00 月 00 日 国 籍 中国 身份证号 410300000000000000 毕业学校 中国神州卫生学校 所学专业 护理 学 制 3 学 历 中专 学 位 无 健康状况 良好 毕业时间 0000 年00 月 00日 护士执业证书编号 200800000000 专业学习经历 2005年10月至2008年10月在中国神州卫生学校学习 2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 洛阳示范诊所 单位登记号 PDY4103000000000000000000 行政区划 河南省(自治区/直辖市) 洛阳 地区(市) 西工 县（区） 邮政编码 471000 单位电话 0379-600000000 工作科室 神经内科 技术职称 护士 工作类别 临床护理 职务 无 参加工作时间 0000年00 月 00 日 3．申请人签名 杨 柳 4．申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 5．注册机关意见（由注册机关填写） 准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 6