关于一型糖尿病的诊断和患者数量思考.docVIP

作者：中山大学附属第三医院内分泌科 ?翁建平一、各大指南、共识声明对1型糖尿病的描述和定义 2011年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）和国际青少年糖尿病学会（International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes，ISPAD）联合颁布了《青少年儿童糖尿病全球指南》，该指南指出和其他类型糖尿病相比，1型糖尿病的主要特征包括：发病年龄轻（多在6个月~青年期发病，占青少年儿童糖尿病的90%以上）、急性起病、临床症状明显、血糖较高、常有自身免疫因素、酮症多见、肥胖比例不高、父母患糖尿病的比例低等。中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中提到的青少年1型和2型糖尿病鉴别要点亦与之类似。由此可见，尽管国内外各大权威学术组织未对1型糖尿病提出过明确的诊断或分型标准，但对该病都有过非常详细的描述和定义。这些描述和定义是医务工作者在日常临床工作中诊断该病的主要依据。二、国外大型研究中关于1型糖尿病的入选标准 自2010年始，美国又开展了一项针对全年龄段1型糖尿病患者的大型登记注册研究T1D Exchange，该研究在美国67个中心纳入25 833例成人及儿童1型糖尿病患者。其入组标准包括：临床拟诊为自身免疫性1型糖尿病且胰岛相关抗体阳性；如抗体为阴性或未知，则应在糖尿病诊断后立即开始并持续应用胰岛素治疗（胰腺或胰岛移植术后病例除外）。1型糖尿病的诊断分为“肯定是”和“可能是”2种情况。“肯定是”1型糖尿病的患者须符合以下至少1项条件：（1）起病年龄＜10岁；（2）任何时候测胰岛自身抗体（GAD65、IAA、ICA或ZnT8）阳性，或起始胰岛素治疗10 d内胰岛素自身抗体阳性；（3）符合以下至少2条：①起病年龄＜40岁；②起病时非肥胖（儿童BMI＜95分位数，成人BMI＜30 kg/m2）；③有DKA史；④任何时候血浆C肽低于0.8 ng/ml（同步血糖须大于80 mg/dl）；⑤在一级亲属（父母，兄弟姐妹或子女）有1型糖尿病家族史。如患者达不到上述“肯定是”1型糖尿病的标准（最常见的原因是病历资料不完整），则归入“可能是”1型糖尿病。这是迄今为止覆盖各年龄段1型糖尿病患者最详细的研究入选标准。 与流行病学研究不同，在临床研究中为了尽可能地排除其他类型的糖尿病患者，其入选标准会更为严格。如1型糖尿病研究领域中里程碑式的糖尿病控制与并发症试验（the diabetes control and complication trial，DCCT）在13~40岁的胰岛素依赖型糖尿病患者中按以下条件筛选：（1）初级预防（无糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病）研究：①持续使用胰岛素1~5年，②空腹血浆C肽≤0.2 pmol/ml，③刺激后血浆C肽≤0.5 pmol/ml。（2）次级干预（有轻度背景性糖尿病视网膜病变）研究：①持续使用胰岛素1~15年，②空腹血浆C肽≤0.2 pmol/ml，③如持续使用胰岛素5年以上，刺激后血浆C肽≤0.2 pmol/ml。再如1型糖尿病免疫治疗方面的几项大型临床研究均选取新诊断的较为典型的1型糖尿病患者，入选条件还包括IAA阳性和C肽水平等。以上这些研究的入选标准显然会排除掉一些不典型的1型糖尿病患者，因此仅能作为临床试验时参考，不适用于流行病学研究或临床分型。 可见随着时代发展和科技进步，流行病学研究中1型糖尿病的入选标准越来越客观细化，而且已经出现了一些相对较具体的客观标准（包括人口学和临床特征，以及胰岛自身抗体和血浆C肽等实验室检查等）。这些入选标准（特别是流行病学研究的入选标准）尽管并非完美，但对于国内学者开展1型糖尿病相关研究时入选患者及进行糖尿病分型均有重要的指导意义。三、结合中国1型糖尿病患者的特征探索适合于中国人群的诊断参考标准 因此制定适合于中国人群的1型糖尿病诊断参考标准在当前显得非常必要。由于迄今为止尚无非常明确的客观分型指标，这一参考标准的核心依然只能是临床综合判断。而且为了便于推广，该标准不可过于繁琐，可操作性要强。本课题组自2010年起在广东省开展了一项大规模1型糖尿病登记注册研究。该研究组织了全广东省21个地级市的100余家三级和二级医院，并在省内设立了16家中心。本课题组为该研究制定纳入标准如下：（1）由内分泌专科医师临床诊断的1型糖尿病患者，并至少符合以下1项条件：①糖尿病代谢紊乱症状（多饮、多尿、多食或体重减轻）明显；②发生过糖尿病酮症或DKA；③胰岛相关自身抗体如GAD、ICA或酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2/IA-2β）等检测阳性；④空腹C肽和刺激后C肽≤200 pmol/L