白内障中医模版病例).docVIP

入 院 记 录 姓名：哈地亚.阿比都拉木 职业：无 性别：男性 入院日期：2012年6月25日10时15分 年龄：60岁 记录日期：2012年6月25日12时30分 民族：维族 发病节气：夏至 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人 出生地：尼勒克县 可靠程度：可靠 主 诉：双眼渐进性视力下降2年。 现病史：患者自述2008年10月在无明显诱因下，发现双眼视物视力下降，伴有双眼胀感、干涩，偶伴头痛，无视物虹视，发病初，患者未予以重视，未行相关诊治。2年以来，患者自觉双眼视力逐渐下降，现已明显影响到日常生活，为求进一步诊治，患者2012年7月27日于就诊于我院眼科门诊，门诊医师经详细检查后以“圆翳内障-双眼年龄相关性白内障”收住我院眼科手术治疗。 入院证见: 症见：视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏，舌淡苔白，脉缓。。 既往史：“高血压”病史10年（口服药物控制），否认“糖尿病、心脏病”等慢性病史；否认“肝炎，伤寒、结核”等传染病史；否认手术及外伤史；否认输血及中毒史；免疫预防接种史不详。 个人史：1952年3月1日出生于尼勒克县，居住至今，无疫水、疫区接触史，无烟酒等特殊不良嗜好。 婚育史：21岁结婚，生育4个子女，爱人已去世，子女均体健。 过敏史：否认药物过敏史。 家族史：否认先天性及其他家族性遗传病史。 患者确认：以上病史属实 体格检查：T：36.4℃ P：76次/分 R：19次/分 Bp：150/90mmHg 发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，精神可，表情自如，自动体位，步入病房，诊查合作，对答切题，言语清晰，声音高低适中，呼吸平稳，舌体中度大小，舌质暗红有瘀点，苔薄白，脉弦；全身皮肤及粘膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整、五官端正，耳鼻通畅，鼻翼无扇动，唇色暗红，咽无红肿，颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻干湿性锣音，心界叩诊 正常，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部较平，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3-4次/分，双肾区无叩击痛，莫菲氏征阴性。前后二阴未查，脊柱无侧弯及后突畸形，无压痛及叩击痛，四肢大关节无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：视力：右眼0.06，左眼0.08； 右眼睑无红肿及内、外翻，泪囊区无红肿；结膜无充血、水肿，角膜清亮，未见左眼睑未见红肿，无内翻倒睫，睑板腺口无脓性分泌物，泪囊区无红肿、压痛；球结膜未见充血，结膜囊未见分泌物，角膜透明，角膜后未见沉着物；前房轴深约为2.5mm，周边＞1/3角膜厚度，未见房水闪辉；虹膜纹理清，瞳孔2.5mm，圆，直接间接对光反应存在；晶体后囊轻度混浊，玻璃体少量点状混浊，眼底窥及不清。色觉检查：红=红，绿=绿，1米光定位正常。 左眼睑未见红肿，无内翻倒睫，睑板腺口无脓性分泌物，泪囊区无红肿、压痛；球结膜未见充血，结膜囊未见分泌物，角膜透明，角膜后未见沉着物；前房轴深约为2.5mm，周边＞1/3角膜厚度，未见房水闪辉；虹膜纹理清，瞳孔2.5mm，圆，直接间接对光反应存在；晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。色觉检查：红=红，绿=绿，1米光定位正常。 辅助检查：2012年6月18日本院查： 眼B超：双眼晶体混浊。 入院诊断： 中医诊断：圆翳内障（双眼） 脾虚气弱证 西医诊断：双眼年龄相关性白内障（后囊下型） 医师： 2012年6月25日 首次病程记录 2012年6月25日16时20分 患者哈地亚.阿比都拉木，男性，65岁，因“双眼渐进性视力下降2年”于2012年6月25日以“圆翳内障-双眼年龄相关性白内障”由门诊收住入院。 病例特点： 1、双眼渐进性视力下降2年，病程长，发病缓慢。 2、症见：视物昏花，精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少便溏，舌淡苔白，脉缓。 3、专科检查：视力：右眼0.1，左眼：0.1，双眼晶珠混浊，眼底窥及不清，舌淡苔白，脉缓。 4、辅助检查：眼B超：双眼白内障 中医辨病辨证依据： 患者年