神经源性尿失禁诊断和治1.docVIP

神经源性尿失禁诊断和治疗郑州大学第一附属医院小儿外科王家祥 范应中 一．病因： 1．外伤??外伤是成人神经源性膀胱最常见的病因。其中主要为脊髓损伤和颅脑外伤。大多数急性脊髓损伤是由于创伤性椎体压迫或骨折、脱位所引起。 2．先天性畸形??先天性畸形可见于脊柱裂、脊膜膨出及囊性脊柱裂。 3．手术损伤??? 4．影响神经系统的疾病??高血压、糖尿病、梅毒、震颤性麻痹、多发性硬化症、中风等。 5．药物影响??长期或过量服用一些药物而影响排尿中枢神经，如降血压药。 6．原因不明??神经源性尿失禁的患者中，原因不明者占20％。 二．分类 神经源性膀胱分类繁琐，Krane和Siroky最早(1984)根据尿流动力学结果大致分为两类：逼尿肌反射亢进型(简称亢进型)，即逼尿肌在膀胱充盈期有大于15cmH20收缩，和逼尿机无反射型(简称驰缓型)。 三．临床表现 其症状复杂多样，包括排尿异常、尿路外症状及其并发症。排尿异常：包括感觉异常(无尿意及出现反射性膀胱膨胀感)、排尿控制异常(主要为各种类型的尿失禁)、排尿间隔时间异常等。尿路外症状：包括排便功能障碍、性功能障碍、下肢及足部畸形、皮肤异常及皮肤感觉功能异常等。尿路并发症：主要有反复尿路感染、继发于输尿管反流及梗阻引起的肾积水及尿路结石。 四．临床治疗与康复 神经源性膀胱的基本治疗原则为：①对于原发神经病变可治愈和可恢复者，首先应针对原发病进行治疗，同时采取保护膀胱尿道功能的措施，膀胱尿道功能随着原发病的治愈而恢复；②对神经病变不能恢复者，针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗，以达到“平衡膀胱”为目的：③其他治疗包括：保护逼尿肌功能、预防和治疗上尿路并发症(如，肾、输尿管积水，膀胱输尿管反流等)、提高生活质量、治疗其他尿路并发症(如尿路感染及尿路结石等)。从而有效保护上尿路功能，提高生活质量。??? (一)非手术治疗 1．一般治疗 1)导尿??导尿是最基本最简单的早期治疗方法之一。适用于尿潴留患者，上尿路常有损害，如肾积水、肾功能受损等，需留置尿管引流；膀胱输尿管返流的神经源性膀胱也适于导尿治疗。导尿的主要目的是保护和恢复肾功能。另一方面，导尿有助于控制泌尿系统感染。根据病程的长短和膀胱壁尿肌尿流动力学表现的不同，导尿方式分为连续导尿、间歇导尿、间歇开放导尿等。 连续导尿：神志不清丧失排尿能力的患者、脊髓损伤后的脊髓休克期膀胱麻痹致尿潴留及逼尿肌反射亢进、尿道压低下、扩约肌功能不全患者一般首先采用连续导尿方式。 间歇性导尿：适用于反射亢进性神经源性膀胱中逼尿肌外括约肌协同失调，但逼尿肌反射亢进可被药物抑制的患者。 在使用范围内，间歇导尿术优于留置导尿术，主要在于可降低感染率，促进逼尿肌反射的早期恢复，避免膀胱挛缩，减少阴茎、阴囊的并发症，减轻自主神经反射障碍。间歇自行导尿过程要轻柔、清洁，避免挫伤尿道及感染发生。一般患者无尿失禁和自发性排尿可4—6小时导尿一次，出现自发排尿后，可延长至每6-8小时导尿一次，残余尿少于100ml时，可停止导尿观察。Bors和Comarr认为，残余尿量为膀胱容量的10％—20％时，膀胱可达平衡状态。无感染，残余尿小于100ml，是膀胱功能平衡的良好指标。 间歇开放导尿：留置导尿管，每3—4小时开放导管一次，排空膀胱。一般适用于脊髓损伤后脊髓休克恢复期。优点是可防止膀胱挛缩、膀胱容量变小。对于膀胱逼尿肌反射亢进，膀胱内压明显升高的患者，可避免造成膀胱输尿管尿液返流引起“隐匿肾积水”的可能。 2)膀胱冲洗??膀胱冲洗不作为常规治疗方法。主要用于下列情况，尿液较混浊，由残渣和沉淀物时；膀胱出血；膀胱真菌感染。 3)诱发逼尿肌反射排尿法??有些反射亢进性神经源膀胱患者，通过寻找刺激逼尿肌排尿反射的触发点来促进排尿，如扣击耻骨上区、挤捏阴茎、牵拉阴毛、刺激肛门或扩张肛门等，以期出现自发排尿反射，激发膀胱逼尿肌反射收缩和外括约肌松弛。由于骶上神经损伤多伴有尿道括约肌协同失调，膀胱流出道阻力往往很高，反射性排尿常不能如愿以偿，即使可有排尿活动也不能排空膀胱，并有造成膀胱输尿管返流的可能。因此应注意排尿反射和膀胱残余量的多少，残余尿过多应选择导尿方法，在膀胱颈压力过高患者也可采用手术方法来降低膀胱流出道阻力。 2．神经药物治疗 1)拟胆碱药??这类药物主要被用来增强膀胱收缩，提高排尿能力。其治疗作用主要来源于对M受体的兴奋，引起尿道阻力增加却不利于达到治疗目的。后一作用的产生原因为：同时兴奋N1受体，引起尿道交感神经兴奋，尿道平滑肌收缩；抗胆碱酯酶药能引起N2受体兴奋，尿道横纹肌张力增加；兴奋尿道平滑肌M受体，使尿道收缩。主要药物有：氨甲酰胆碱、醋甲胆碱、新斯的明、双新斯的明等。 2)抗胆碱药物??主要通过拮抗外围M受体、盆神经节内Nl受体及中枢胆碱能受体而抑制膀胱收缩。常用药物有：普