基于公共物品视角公立医院补偿机制探析.doc

基于公共物品视角公立医院补偿机制探析摘要：公立医院属于公共物品。在政府财政投入不足，社会捐赠无法保证的情况下，自身业务收入成为我国公立医院的主要补偿渠道。目前我国公立医院补偿机制的突出问题是以药养医。本文提出的改革公立医院补偿机制的建议包括：增加政府的财政投入，改变医疗服务价格和药品价格的比价关系，发挥医疗保险的作用，重视社会捐赠。 关键词：公共物品 公立医院 补偿机制 公立医院改革试点涉及多方面利益的调整，是医药卫生体制改革的重点和难点。根据《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，我国开始了公立医院改革试点工作。可以说，公立医院补偿机制改革是公立医院改革的核心，而公立医院的物品属性则是研究公立医院补偿机制的逻辑起点，决定了改革的方向。本文从公共物品的视角出发，探讨在新医改中公立医院补偿机制的设计。 一、公立医院公共物品属性辨析 （一）公共物品的内涵 经济学家为了区分公共物品和私人物品，需要回答以下两个基本问题。首先，该物品是否具有竞争性消费的特征。竞争性消费是指，如果某人使用一种产品，其他人就不能使用该产品。非竞争性消费指的是，一个人的消费不会减少或阻止他人对该物品的消费。其次，该物品是否具有排他性特征，即有无可能将任何人排除在公共物品利益之外。一般来说，公共物品具有非竞争性和非排他性。斯蒂格利茨指出，消费上没有竞争性、排他又不可能的产品是纯公共物品。但是，完全满足以上基本特征的纯公共物品的数量较少，不能成为公共物品的主体；而部分满足以上基本特征的准公共物品则构成公共物品的主体。 （二）公立医院的物品属性判定 医院是以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构。首先，对于现代医院而言，从竞争性的角度看，如果某人享受医院的服务，其他人同样可以享受该医院的服务。例如目前我国大型三甲医院的日门诊量可超过一万人次，日住院病人可超过一千人次。因此，医院的消费具有非竞争性。其次，从排他性的角度看，医院能够在不发生很大成本的情况下将消费者排除在医院之外，这就是收费制度。众所周之，去医院看病需要先挂号缴费，凭借相关单据就医。但是另一方面，医院的一些业务，比如急诊中的急救病人在无法缴费的情况下也可以先得到治疗。因此，医院的消费具有一定的非排他性。由此可见，医院满足消费的非竞争性，部分满足非排他性这一特点。 公立医院是国家投资举办的，国家承担无限清偿责任，不以营利为目的，向全民提供基本医疗服务的医院。虽然并不是所有的医院都是公共物品，但是除去少数私人建立的，纯粹以营利为目的的医院外，医院应当可以被界定为公共物品。而政府建立的公立医院则是毫无疑问的公共物品。 二、建国以来对公立医院物品属性认识与补偿机制的变化 自新中国成立以来，我国对公立医院物品属性的认识也经历了一个变化的过程，与这一变化过程相伴的，是公立医院补偿机制的变化。以上变化的过程可以划分为三个阶段。 （一）建国初期到20世纪80年代初期 建国初期到20世纪80年代初期是对公立医院物品属性认识与补偿机制的第一阶段。在这一阶段，医院属于全民所有制，是政府满足人民医疗需求政策的执行者，相当于政府机构的延伸。医院的管理和运营，包括人员均由国家负责，此时的公立医院相当于“国家单位”。在这种情况下，公立医院属于事实上的公共物品。 在这一阶段，医院的职能是满足人民的医疗需求，并且还要积极响应国家的号召，支援农村医疗卫生建设等，而政府则承担了公共物品提供的责任，对医院的运营成本进行补偿。在这一阶段初期，医院无需担心成本问题，因为政府财政会承担相应的责任。但是，由于财政负担越来越重，政府对医院的补助逐渐不足，导致医院的运营出现困难。正如卫生部《关于解决医院赔本问题的报告》（1981年）中所指出的：“自一九五八年以来，曾三次大幅度降低医疗收费标准，而对降价造成的亏损，国家又没有给予相应的补偿。此外，还由于有的商品提价，医院开支增加，致使医院长期大量赔本，越办越穷。”① （二） 20世纪80年代初期到21世纪初期 20世纪80年代初期到21世纪初期是对公立医院物品属性认识与补偿机制的第二阶段。到了这一阶段，随着改革开放的推进，经济领域的变化也对医疗领域产生了影响。一方面是与医疗服务关系密切的原材料如药品、低值易耗品等价格飞速上涨，客观上引起医疗服务成本的上升；另一方面，医疗服务依然严格执行政府规定的价格，导致公立医院出现了全行业的政策性亏损。而在改革开放初期，经济领域的改革给我国生产和流通领域带来了生机和活力，其它行业的职工有了较好的收入和福利待遇，社会上出现了所谓的“手术刀不如剃头刀”的“脑体倒挂”现象。面对这种情况，可能的解决方案有两个，一个是由政府承担公立医院的政策性亏损；另一个则是适当提高部分医疗服务的价格。前一种方