外伤性脑积水侧脑室-腹腔分流术并发症防治体会.docVIP

外伤性脑积水侧脑室-腹腔分流术并发症防治体会摘要 目的：分析外伤性脑积水行脑室-腹腔分流术后的并发症，并对其原因及预防方法结合文献复习加以探讨。方法：对35例确诊外伤性脑积水患者，根据腰穿测压选择合适的分流管行脑室腹腔分流术。结果：术后8例出现并发症，其中2例并发分流管梗阻，1例急性硬膜外血肿，腹痛5例，均治愈。无直接手术死亡者。结论：分流装置的阻塞及术后腹痛是最常见的并发症。前者主要与分流管泵阀压力选择不当有关，后者与分流管和脑脊液对腹膜的刺激有关。分流管阻塞者经及时调整可治愈，其次，术中止血时需注意分析出血原因，给予适当处理。对术后腹痛者应注意鉴别肠穿孔及其他原因后可对症处理。 关键词 脑积水 脑室腹腔分流术 并发症 颅脑外伤 侧脑室-腹腔分流术是治疗外伤性脑积水应用最广泛的方法［1］，但手术后并发症也较多。2003年3月～2008年9月收治行侧脑室-腹腔分流术患者45例，术后出现并发症8例，发生率22.9%。现分析如下。 资料与方法 一般资料：本组外伤性脑积水患者35例，男25例，女10例，年龄24～68岁，平均36岁。全部经头颅CT和(或)MR1检查，诊断明确。 手术方式：全组患者均采用侧脑室-腹腔分流术。手术应用博纳公司凤凰管，根据腰穿测压相应选择不同压力分流管，其中中高压管1例，等压管8例，中低压管25例，低压管1例。在全麻下施行，于外耳道后及上方4cm处作4cm长直或弧形皮肤小切口，颅骨钻孔后硬膜切小口，脑室管在导芯的引导下送入侧脑室内5～7cm，分流管泵阀均安置在耳后乳突后上方的皮下，用皮下隧道器打皮下隧道，经颈前外方及胸前壁至剑突下腹壁，切小口。将分流管埋入皮下隧道内，然后将腹腔管由腹壁小口置入腹腔内25～35cm，远端尽量置于盆腔，缝合切口。分流管除脑室端外均未固定。术后抗感染1周左右。 结 果 手术后发生并发症8例，男6例，女2例；年龄24～68岁。其中2例为术后分流管阻塞，1例为脑室端，1例为分流管泵阀阻塞；术后急性硬膜外血肿1例；术后腹痛5例，经对症处理于1周内消失。分流管阻塞2例中脑室端1例为外院术后阻塞来诊，予更换引流管；另分流管泵阻塞1例，改用中低压管后，均未再复发。急性硬膜外血肿1例经手术清除颅内血肿后治愈。5例腹痛患者经对症止痛处理后缓解。 讨 论 分流管阻塞是分流手术术后最常见的并发症，根据文献报道，其发生率14%～58%［2，3］，本组发生率低(2例，5.7%)，可能与手术例数少有关。分流管阻塞主要分为脑室端、腹腔端、分流管泵阀及分流管全程阻塞，其中以前2者多见。本组1例阻塞在脑室端，另1例则发生在分流管泵阀。脑室端阻塞多因脑组织、凝血块、细胞蛋白成份沉淀或脉络丛包裹堵塞。近端阻塞，也可出现在分流阀处。多因重度脑积水分流术后，脑皮层塌陷，短期内脑膨胀复位慢，出现双额、颞、顶硬膜下积液。在头部运动不协调，生成慢性硬膜下出血，而至分流管阻塞。分流管远端堵塞主要是因为大网膜包裹，管端周围炎症及异物所致腹腔端堵塞［4］。对分流管阻塞有效的预防方法包括：术前早期腰穿或脑室外引流，放出血性脑脊液及降低脑脊液蛋白，防止分流管内阻塞；根据脑脊液压力选用合适分流装置；脑室端置入长度适当，避免被脉络丛包裹；为避免分流管插入脑实质造成阻塞，可在超声或CT引导下置管［5］。引流管远端植入盆腔，避开大网膜；同时积极排除管腔内蛋白凝块、坏死组织、血块等，术前控制脑脊液蛋白在0.5g/L。分流管放置平滑，无过度扭曲或牵拉张力过大，防止造成梗阻或分流管移位。定时按压分流管泵阀，一般每日１～2次，每次30～50下。开始时和脑压高时可增加次数，脑压低时减少。切忌过度挤压，损坏虹吸阀发生分流管阻塞。 术后消化道症状：脑室-腹腔分流术后患者早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。脑积水患者脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，出现腹膜炎、腹水等现象；另外抗生素的应用也可引起消化道症状。由于为非特异性症状，常不引起临床医生的重视，但它给患者带来精神负担与痛苦，需医生及时处理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道［6］。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察患者腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在。本组5例(14.3%)患者有消化道症状，多为腹膜刺激征，经对症处理后症状消失。 术后颅内血肿：术后颅内血肿以硬膜下血肿多见，归结其原因为手术时颅内压力发生变化，脑组织随压力波动而出现摆动，桥血管受到牵拉，断裂出血所致。一般而言，颅内减压后继发出血的原因有减压