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慢性硬膜下血肿手术引流方式治疗体会[摘要] 慢性硬膜下血肿术后最易造成颅内积气及颅内积液,从而引起颅内感染、张力性气颅、脑组织复位缓慢及血肿复发等并发症。通过改变引流管的置管方式,能够有效地减少颅内积气及颅内积液。此术式简单、并发症少。 [关键词] 慢性硬膜下血肿;钻孔引流;颅内气体残留 [中图分类号] R651.15[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(b)-157-01 慢性硬膜下血肿是一种多发于中老年人的起病隐袭的独立性疾病,约占颅脑损伤病例的1%,约占全部颅内血肿的10%,目前首选的治疗方法是钻孔冲洗引流术,但仍有3%～37%的复发率,且可出现张力性气颅、脑损伤、颅内出血、颅内感染、低颅压、癫痫等并发症。我院2005～2008年共手术治疗50例慢性硬膜下血肿患者,通过改良置管方法,收到了良好的治疗效果,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例50例,其中,男36例、女14例;年龄12~85岁,平均65岁;病程25 d~4个月;左侧血肿22例,右侧血肿21例,双侧血肿7例;有头部创伤史41例,否认头部创伤史9例;服用华法林2例。临床表现为头痛、呕吐30例,肢体偏瘫15例,精神异常、智力低下5例。影像学检查:头颅CT示颅骨内板下新月形低密度影伴有混杂密度,中线明显移位。 1.2 方法 所有病例通过脑CT检查血肿腔内无分隔,包膜无钙化。均采用钻孔引流术。钻孔位置至关重要,选择血肿腔最低点的颅骨钻孔,以利于引流。术中血肿腔内置管,用生理盐水反复冲洗至清亮,注意冲洗时要轻柔,防止毛细血管破裂出血致血肿复发。取8-0儿童导尿管置入血肿腔最顶端,选择8-0导尿管因为其质地柔软,插入颅内较长时,不至于插入脑实质中。另取10-0引流管置于血肿腔最低端,头皮另开口引出。8-0导尿管于手术切口引出。按层缝合头皮,缝合固定10-0引流管。从10-0引流管缓慢注入生理盐水,利用气体向上的原理,8-0导尿管不断排出气体,当无气体排出而流出生理盐水时,缓慢拔出8-0导尿管。术后采用头低位及患侧卧位,如身体条件允许每天可补充生理盐水1 500～2 000 ml,多饮水,2～3 d后拔出引流管。 2 结果 50例中48例患者术后3 d复查脑CT无气体残留,无张力性气颅发生,术后硬膜下积液明显减少;2例患者颅内积气在5 ml以下,因为8-0导尿管未置于血肿腔顶端排气不畅所致。5例慢性硬膜下血肿复发,经过再次手术后康复,1例死于肺栓塞。 3 讨论 中老年人慢性硬膜下血肿发生机制与以下因素有关:①头部创伤致桥静脉断裂出血:中老年人由于脑萎缩的存在,桥静脉常处于拉直状态,凡是引起脑组织移位的轻微脑创伤,均有可能导致脑组织及桥静脉断裂出血。对于血肿扩大原因,研究证实,脑硬膜下出血导致纤维蛋白沉积机化,在硬膜下新生包膜形成同时,有新生毛细血管长入包膜内,包膜内毛细血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解酶原释放,使血浆渗出和再出血,使血肿体积逐渐扩大。②病变皮质小血管损伤:创伤着力点的对冲部位产生负压或旋转运动时的剪力造成脑皮质血管断裂而出血。③慢性硬膜下积液演变为硬膜下血肿。 影响术后复发的因素很多,主要有以下几点:①年龄大,脑萎缩严重,术后脑组织复位不满意,难以有效地消除无效腔。②凝血机制异常,复发率较高。③术后引流不畅,颅内积气、积液过多,脑组织膨胀受阻。④术中未将血肿腔内血凝块冲洗干净,形成慢性硬膜下血肿因素仍然存在。 在实际工作中应注意以下环节:①术中切开硬膜后,硬膜下陈旧血液应缓慢释放,防止压力突然下降造成脑组织摆动,桥静脉断裂产生新的出血。②选用质地柔软的引流管,防止在置管过程中损伤脑组织。③8-0导尿管尽量置于血肿腔顶端,10-0引流管置于血肿腔底,这样才能充分排气、排液。④术中应用大量生理盐水将血凝块冲洗干净。⑤头皮严密缝合后拔出8-0导尿管,以免气体由切口处进入颅内。⑥术后置管时间不能过长,防止颅内感染发生。⑦术后大量补液,避免产生低颅压。 钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿首选的治疗方法。术后易出现颅内积气、硬膜下积液、张力性气颅、颅内感染等并发症。通过改变置管方式,使颅内积气和积液能够有效排出,从而减少了张力性气颅、颅内感染、血肿复发的发生,促进脑组织较快复位。 此方法同样适用于血肿腔内分隔,包膜钙化行骨瓣开颅治疗的慢性硬膜下血肿的病例。 [参考文献] [1]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2004:123-125. [2]杨明范,王如密,江基尧,等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例[J].中华创伤杂志,2000,16(1):475. [3]徐育