从3564份病案质量分析谈病案质量控制.pdfVIP

维普资讯 · 42 · 中国病案2003年第4卷第 7期 质量的优劣及医德情操也具有重要作用。因此，从 源头上堵住不合格病历产生。从近二年我院医疗纠 法律角度讲，病案资料已经不单纯是一般意义上的 纷的情况看，发生医疗纠纷都是在病人所在的科室 医疗文件，而是一种重要的证据材料。如果病案资 里当场封存病案，质控人员没有机会检查病历，从 料不全，或者经过涂改、伪造、隐匿、销毁，就会出现 封存的病案来看，病历书写也存在一些缺陷，虽然 医疗纠纷，给医疗事故的鉴定带来困难…。病案在医 几起纠纷都是与医疗有关，但也给护士一个启示 ， 疗机构举证明责任倒置中占有非常重要的地位。护 故平时要重视书写内涵。按 《病历书写基本规范》及 士要从 “法”的高度认识书写病历的重要性，做到懂 新的 《医疗事故处理条例》要求去写好病历，防范医 法、守法。同时护士要提高 自身素质，提高观察病 疗纠纷。加大病案质量管理的力度，护理部平时组 情、处理 问题的能力，这样才能客观、真实、准确、及 织定期抽查病历并进行评比，对书写质量好的病案 时、完整写好病历。 给予表扬奖励，对不符合书写要求的病历 ，给予批 (三)加强护理病历的质量管理：医院实行举证 评，必要时给予经济处罚。针对存在缺陷和问题进 责任倒置，病案作为证据的一种具有最原始的说服 行跟踪检查分析 ，并制定改进措施 ，防止不合格病 力，是保护病人、医院和医务人员合法权益的关键 案的产生。总之，抓好病历质量，是提高护理质量的 所在。因此要重视护理病历质量的管理工作，病历 重要方面，是减少或杜绝医疗纠纷的有效手段，是 要求一是规范化，二是注重书写内涵质量 ，重视护 医院标准化、规范化的重要标志。 士素质的培养，使她们具备有丰富护理专业知识 ， 参考文献 1、《医疗事故处理条例起草小组，医疗事故处理条例释义，北 这样才能使护理记录的内涵得以提高。实行三级质 京 ：中国法制 出版社 ．2002．170～171 控管理制度，特别是抓紧中间环节的质量控制，从 从 3564份病案质量分析谈病案质量控制 陈丽纯 温锡培 摘【要】本文作者通过对3564份病案的调查，根据卫生部公布的 病‘历书写基本规范和 广‘东省病历书写规范(修订本)的要求进行统计 分析，找出目前病历书写中存在的问题 ，并提出改进的措施及建议，使病历书写质量有一个新的提高。 关【键词】病历书写质量 一 病案是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统 、 概况 ： 的科学记载，是医务人员进行正确诊断，抉择治疗 资料来源：2001年、2002年本院归档病案 和护理的科学依据，是教学和科研的宝贵资料。随 检查方法：按 10％的比例对各科出院病案进行 着 《医疗事故处理条例》及其与病历书写有关的法 随机抽查 律、法规的相继出台，进一步明确了病案在医疗事 抽查病案数 ：3546 份 故处理过程中的法律作用。因此 ，如何书写好病 检查标准：病《历书写基本规范》 广《东省病历 案?怎样的病案才能适应当前形势的需要，医务人 书写规范 (修订本)》 员在书写病历中应注意些什么?成为医院医疗质量