清创联合结膜瓣遮盖治疗真菌性角膜溃疡疗效.docVIP

清创联合结膜瓣遮盖治疗真菌性角膜溃疡疗效摘要 目的：观察清创联合结膜瓣遮盖治疗真菌治疗真菌性角膜溃疡的治疗效果。方法：对40例40眼药物治疗效果较差的真菌性角膜溃疡患者在彻底清除角膜病灶后碘酊烧灼联合结膜瓣遮盖治疗进行临床观察。结果：随访1～12个月，术后35眼角膜溃疡愈合，其中7眼角膜恢复透明，28眼角膜形成局限性斑翳或白斑。40眼中28眼(70%)的视力有不同程度提高。结论：清创联合结膜瓣遮盖是基层医院治疗真菌性角膜溃疡一种较好的方法。 关键词 结膜瓣遮盖 角膜溃疡 真菌性 药物疗法 真菌性角膜溃疡是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变，最常见的致病菌株为曲霉菌，继之则为镰刀菌和白色念珠菌［1，2］。近年来发病率呈逐年上升的趋势，尤其在基层地区已成为首位的感染性角膜疾病，其病程长，预后差，目前多采用角膜移植治疗，但由于角膜材料来源短缺，及患者经济困难，许多患者不能得到及时治疗。甚至发生穿孔，眼球萎缩。我院2000年1月～2010年2月采用清创联合结膜瓣遮盖治疗真菌性角膜溃疡40例，取得一定效果，现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组40例均为单眼发病，其中男28例，女12例，年龄19～65(平均52)岁。右眼26例，左眼14例。有角膜植物外伤史者30例，其他外伤史者6例，角膜异物取出术后2例，原因不明者2例。发病后5～25(平均15)天就诊。病灶直径＜3mm者10眼，3～6mm者25眼，＞6mm者5眼。其中5例近穿孔，32例伴有前房积脓。全部病例均经涂片有真菌菌丝、菌体或孢子，角膜溃疡经抗真菌药物应用3～5天治疗效果不佳，有继续加重倾向，均因多种原因无法行角膜移植者。 治疗方法：手术在显微镜下进行，常规球后麻醉，氟康唑或酮康唑液冲洗结膜囊，切除溃疡病灶区白色坏死组织及周围1mm炎性反应组织。切除的深度以病灶侵犯角膜的深度而定，如角膜基质受累及，则尽量切除其病理组织，直至后弹力层，直到暴露健康透明角膜为止。创面涂碘酊，后用生理盐水冲洗，病灶附近沿角膜缘剪开球结膜，根据角膜溃疡的面积和深度，取大于病灶区3～4mm带蒂结膜瓣覆盖病灶区，10-0线缝合固定于角膜及角膜缘浅层巩膜上，取结膜瓣的巩膜裸露区不须缝合，加压包扎术眼24小时。开放点眼，口服或静滴抗真菌药物，连续5天，以后每天滴抗真菌滴眼液，连续8～10次/日。若合并混合感染者，可局部及全身抗感染治疗。 结 果 治疗术后随访1～12个月，35例患者临床疼痛消失，角膜溃疡表面完全被上皮细胞覆盖，溃疡愈合，荧光素钠染色阴性，伴有前房积脓者积脓消失，5例无明显改善，其中2例转上级医院行角膜移植术，3例行眼球摘除。7例角膜恢复透明，28眼角膜形成局限性斑翳或白斑。40眼中28眼(70%)的视力有不同程度提高。 不良反应：10例患者在治疗过程中出现程度不等的恶心、厌食、上腹不适、食欲不振，均经对症治疗后好转，可能与抗真菌药全身应用有关。 讨 论 真菌性角膜溃疡是目前最难治的角膜病之一，近年来随着抗生素、和糖皮质激素的广泛应用以及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断提高。单纯药物治疗由于角膜组织没有血供，药物很难达到局部有效浓度进而很难控制病情的发展。目前治疗性角膜移植术可以彻底清除病灶，是治疗真菌性角膜溃疡的最有效措施。但由于器官移植准入门槛的提高以及角膜材料短缺，基层医院许多患者往往失去最佳治疗时机而最终失去眼球。随着显微手术精确度的提高，我们应用清创联合结膜瓣遮盖治疗真菌性角膜溃疡，早期实施病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中药物浓度和清除病原体，同时应用碘的杀菌作用，结膜瓣遮盖术可清除角膜真菌利用结膜瓣供血充分的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的［3］，多种方法联合应用,达到较好疗效。 因为真菌穿透性强，菌丝可穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织，在显微镜下，应彻底祛除病灶组织，甚至达后弹力层：以便药物充分发挥作用，但要尽量避免切穿角膜。碘有强大的杀菌作用，对真菌、原虫、病毒及细菌芽孢都有效，局部使用效果直接、可靠，当高浓度碘酊直接作用于病灶时，微量酒精立即挥发，碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速受到，菌丝迅速受到破坏，病灶逐渐缩小，溃疡坏死物脱落，胶原纤维增殖修复，使角膜瘢痕化或恢复一定的透明度［4］。 而结膜瓣取材简单，方便，尤其适合于基层医院；结膜两端带蒂、血运良好、不坏死、覆盖的结膜瓣可提高药物的通透性。使局部达到较高的药物治疗浓度，同时可根据病灶的深浅及大小灵活取结膜瓣的厚度及大小，具有经济、有效、易操作，溃疡愈合快，无排斥反应等优点。随着时间的延长，术后结膜上皮可转化为透明角膜上皮，病灶区仅留一层薄翳，视力有所改善