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经舟骨月骨周围脱位手术治疗[摘要] 目的:探讨经舟骨月骨周围脱位的手术治疗和疗效。方法:15例经舟骨月骨周围脱位全部采用切开复位克氏针内固定。结果:15例经10～22个月随诊,平均随访时间13个月,舟骨骨折均骨性愈合,尚未发现月骨坏死者。采用Cooney评分法,优6例、良5例、中4例和差0例,优良率为73.3%。结论:经舟骨月骨周围脱位正确的早期诊断,准确的手术复位和坚强的内固定可获得良好疗效。 [关键词] 经舟骨月骨周围脱位;手术治疗;内固定 [中图分类号] R684.7[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(a)-204-01 经舟骨月骨周围脱位是月骨周围脱位同时并发舟骨骨折,常为月骨周围背侧脱位。它发生于舟骨骨折之后,为背伸、桡偏暴力作用的延续,舟骨骨折近侧段与月骨、桡骨远端的解剖关系不变,而舟骨远侧段则与其他腕骨一起向背侧脱位[1]。我院1999年2月～2008年1月采用切开复位克氏针内固定15例经舟骨月骨周围脱位,疗效满意,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组15例,男13例,女2例;年龄19～36岁,平均25岁。所有患者均在初诊时得到明确诊断,均为背侧脱位,就诊时间最短为2 h,最长为1周,平均1 d。全部病例经闭合手法复位失败。 1.2 诊断标准 ①明确的外伤史;②伤后腕关节高度肿胀,疼痛,“鼻烟窝”处压痛,第Ⅲ掌骨头纵向叩击痛,腕关节屈、伸、侧偏活动受限;③典型X线征象,典型的经舟骨月骨周围背侧脱位正位X线片示:头状骨、月骨和舟骨关节间隙重叠,关节间隙消失,头状骨向近侧移位与桡骨远端距离缩短,月骨由于尺偏与三角骨可有重叠,月骨成方形。X线侧位片示:月骨凹状关节窝空虚,头状骨与舟骨骨折远端伴随其他腕骨向月骨背后方脱位,月骨与舟骨骨折近端仍保留在桡骨远端关节窝内,桡骨纵轴延长线通过月骨中心[2]。 1.3 手术方法 从手背桡侧经腕背向前臂远端尺侧行“S”形切口。注意尽量保留背侧大的静脉。于拇长伸肌腱侧方将伸肌支持带切开,然后将肌腱游离并向两侧牵开,显露腕关节背侧关节囊,沿关节间隙与第2掌骨轴线做一“十”形切口,切开关节囊。清理关节内和舟骨骨折端间的血肿以及软组织,然后一助手握持患手,另一助手握持患臂作对抗牵引,腕关节屈曲,用骨膜起子协助复位其余腕骨和舟骨。凿除桡骨茎突,以减少桡骨茎突对舟骨骨折愈合的影响。用克氏针2枚平行固定舟骨骨折,如舟骨骨折间存在间隙,可用凿下来的桡骨茎突内的松质骨填塞。将克氏针尾巴埋于皮下。冲洗关节囊后分别缝合关节囊和腕背伸肌支持带,拇长伸肌腱留置于皮下以避免肌腱粘连。 1.4 术后处理 术后用石膏托将腕关节制动于背深20°位,术后2周拆线后改用标准舟骨骨折管型石膏固定拇指近节及腕关节8～12周,经拍片确认舟骨愈合后拆除石膏,开始腕关节屈伸功能锻炼。 2 结果 本组15例经10～22个月随诊,平均随访时间为13个月。舟骨骨折均骨性愈合,尚未发现月骨坏死者。采用Cooney评分法,优6例、良5例、中4例和差0例,优良率为73.3%。 3 讨论 3.1 受伤机制 腕关节损伤是一系列骨与韧带损伤的总称,造成损伤的力是三维的。在受损的瞬间,3种力混合发生,最终结果取决于:①力在三维空间的方向;②力的大小和持续时间;③手在受伤时的位置(力的作用点);④韧带的强度;⑤骨的矿物质含量[3]。经舟骨月骨周围脱位是伤时腕骨间旋后,过伸及旋后外力向月骨传导,使头骨自月骨凹面向背侧脱位。暴力继续,则舟骨发生骨折,多发生在腰部,舟骨远端随头骨转向背侧,而近端仍附在月骨上,造成经舟骨月骨周围背侧脱位。 3.2 早期诊断和治疗 经舟骨月骨周围脱位是一种少见的腕部损伤,极易漏诊或误诊为单纯性腕舟骨骨折,故对腕舟骨骨折的腕部损伤应仔细检查,并拍摄标准的正、侧、斜位X线片,认真读片,仔细观察头月、头舟和舟月关节间关系的改变,诊断一般不困难。CT检查可提高经舟骨月骨周围脱位的诊断率[4],在完善麻醉下手法复位,2周以内者多可成功。若复位较困难,不宜强行整复而导致损伤和血供障碍的加重,应积极手术治疗。 3.3 手术注意事顼 ①强调手术在气囊止血带下进行,切开皮下组织时,应注意避开和保护桡神经分支,以免造成损伤。②按手外科微创操作原则,克氏针宜细不宜粗,一般情况下0.1 cm即可。③剥离骨膜时确保骨膜瓣完整,骨膜瓣上不要附着松质骨片。④术中观察月骨是否位于正常的解剖位置和其稳定的程度,有无月骨凹状面向掌侧倾斜或背侧倾斜,若有倾斜和不稳定感,则必伴有月骨三角骨间韧带断裂,用1.5 mm克氏针经头状骨、月骨和桡骨远端贯穿固定。 总之,切开复位克氏针内固定治疗经舟骨