股骨下端骨折合并胫骨上端骨折造成膝外翻治疗.docVIP

股骨下端骨折合并胫骨上端骨折造成膝外翻治疗膝外翻为较常见的下肢畸形，好发于儿童和青少年。膝外翻畸形实际上也就是小腿自膝关节向外侧倾斜，失去下肢正常的线列关系，主要是负重线偏于外侧，甚至在膝关节外侧。 膝外翻致病原因很多，现已知有40多种疾病可继发此种畸形，除最常见的婴幼儿时期的佝偻病、青春期佝偻病外，尚有脊髓灰质炎、骨骺损伤、骨折、平足症及其他导致股骨或胫骨发育异常的疾病，如结核、肿瘤、囊肿等。继发性膝外翻临床较多见，股骨下端与胫骨上端的骨骺面是最薄弱部位，易受损伤，可因关节处骨折累及骨骺面，导致骨骺面由于负重不均衡而出现生长抑制，骨骺面倾斜，常是外侧不如内侧生长迅速，骨骺早期愈合，股骨内髁增大突向前方，外髁则较小，病情重者长骨骨干也弯曲。青年、成人可因关节处骨折畸形愈合而形成膝外翻。此外，内外侧副韧带损伤，习惯性髌骨脱位等均可作为膝外翻原因。 膝外翻畸形，轻的早期患者可以不产生明显症状，只影响外观，但重度可产生轻重不同的症状，且由于下肢负重力线的改变，日久可继发韧带和关节囊张力改变，胫骨代偿性畸形，退化性骨关节炎、髌骨脱位及髌软骨软化等。并引起相应症状。临床实际查体时，常以小腿长轴偏离负重力线上端的角度说明膝外翻程度。 病历资料 患者，女，44岁。因左膝关节、左大腿及臀部疼痛24年，加重半个月而于2007年4月4日入院。24年前有左膝关节外伤史，伤后患肢未制动，具体治疗不详。此后，左膝关节及左大腿时常疼痛，左大腿肌肉逐渐部分萎缩。在入院前半个月上述症状逐渐加重，尤以上楼梯时左膝关节无力、疼痛加剧。入院后查体：一般情况及全身情况良好，左膝关节处微肿，皮肤无红肿，局部压痛，活动度良好，左髌上10cm大腿周径35.8cm，右39.5cm，左膝外翻畸形，外翻角约15°，右膝外翻角约7°，双下肢肌力Ⅴ级，双膝并扰时，双内踝间距为5?0cm，左髌骨中心在做髂前上嵴与左足1、2趾连线内侧，左股四头肌角(Q角)约23°。双侧直腿抬高试验(-)，跟膝腱反射正常，麦氏征(±)，抽屉试验(-)，浮髌试验(-)，侧方应力试验(±)，双侧babinski征(-)。 摄X线片示：左膝外翻15°，外侧关节间隙变窄，髌骨向外移位，髌骨轴位呈半脱位，左胫骨两踝连线向内倾斜约15°。 初步诊断：①左膝外翻；②髌骨关节不稳定；③髌骨半脱位。 治疗：行左胫骨上端，股骨下端双截骨畸形矫正，钢板内固定术。左腓骨小头下10cm纵行切口，显露腓骨，斜形截断，关闭创口。左腓骨结节下外8cm纵行切口，显露左胫骨外侧，按术前设计进行楔形截骨，截骨角度约15°，并保留楔形骨块，钢板内固定，闭创。左膝上外侧纵行切口，长约10cm，显露股骨下段外侧至股骨髁上，在左股骨髁上2～3cm截骨，并内翻截骨远端，将从胫骨截除的楔形骨块填入左股骨髁上截骨处，并取部分髂骨充分填塞，使左髌骨中心通过左髂前上棘与左足1、2连趾线，外翻角8°～10°，钢板内固定。2周后拆线，辅以CPM锻炼膝关节。 讨 论 股骨下端骨折占全身骨折脱位的0.4%，它包括髁上、髁间及单侧髁骨折，多累及关节面，如处理不当可严重影响患肢功能，不能取得满意疗效。其原因在于：①股骨下端周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，也不易维持复位；②股骨下端骨折可并发胭动脉、胭神经及周围软组织的广泛损伤；③在伴有相邻支持结构如侧副韧带、十字韧带损伤时，可造成膝关节不稳定。也可因股四头肌的损伤、髌上囊的损伤而造成伸膝关节不稳定。也可因股四头肌的损伤、髌上囊的损伤而造成伸膝装置粘连，损害膝关节的伸屈功能；④骨折可造成股骨髁与胫骨平台、髌骨与股骨关节面之间相应关系的破坏，改变了膝关节的正常解剖轴与机械轴，破坏了膝关节的正常负荷传导。腓骨上端、胫骨粗隆、粉碎性骨折治疗比较困难。 下肢力线是股骨头中心点经膝关节到踝关节中心的连线，当下肢力线排列正常时，正好通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。当下肢力线排列正常，出现内翻或外翻排列时，下肢力线经过膝关节内侧或外侧，使内侧或外侧关节面软骨磨损，严重者出现软骨下骨磨损，导致畸形进一步加重，患者出现疼痛，膝关节侧向摆动，骨质增生，骨性关节进行性加重。临床上膝外翻病人，多发生在股骨近端，多因外伤致股骨外髁发育障碍而致，X线片表现为股骨外髁发育小，关节面向外上倾斜，对于膝外翻畸形的病人是通过截骨矫正下肢力线，实际上是反转外侧的股胫关节的过度负荷，从而消除或减轻痛苦，增加稳定。 本病例患者在20多年前呈有膝关节外伤史，考虑当时可能有股骨远端及胫骨近端的轻微骨折，致使膝关节周围骨质发育异常，股骨外上髁及胫骨外髁发育障碍，致使胫骨两髁连线向内倾斜，整个膝关节面向内下倾斜，造成治疗上的困难。 通过股骨髁