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肾移植术后肺部感染临床表现及治疗6例分析[摘要] 目的：分析我院肾移植术后肺部感染的临床表现及特点。方法：回顾性分析6例肾移植术后肺部感染的临床资料。结果：6例患者均表现为临床病情复杂，早期症状多不典型，发病早期多无明显的呼吸道症状如咳嗽、咳痰，进展后出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症，如胸闷、气急、呼吸频率增快，甚至发展至急性呼吸窘迫综合征。结论：肾移植术后肺部感染的发生率明显高于免疫力正常的人群，临床医生应了解器官移植术后肺部感染的病原谱，根据临床症状采取适当的处理措施，以提高患者的人/肾存活率。 [关键词] 肾移植；感染；肺 [中图分类号] R563[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2009）06（b）-040－０2 2001年12月~2006年12月，我院共完成同种异体肾移植术126例，期间发生术后重度肺内感染病例6例，总结诊疗过程，报道如下： 1资料与方法 1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例，年龄34～51岁，平均39.2岁。多于术后3～6个月发生肺内感染，其临床病情复杂，早期症状多不典型。发热为所有肺部感染的最主要症状，其特点为体温高于38.5℃多见，发热之前常常伴有畏寒，发病早期多无明显的呼吸道症状如咳嗽、咳痰，进展后出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症，如胸闷、气急、呼吸困难，频率增快，甚至发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），影像学早期无特殊性改变，进展后为间质性改变，以局灶性片状浸润、斑片状阴影多见，重症可发展为肺实变。 1.2 诊断方法 为明确病原体，需常规多次行痰细菌、真菌培养及药敏试验，快速多次送检痰涂片找抗酸杆菌，高热病例体温39℃时抽血培养及药敏试验，同时行血病毒谱检测。还可行纤维支气管镜检查，取气管深部痰或肺泡灌洗液行培养及药敏试验，以尽早明确病原体指导临床治疗。常规行胸部X线片及双肺ＣＴ检查，及时行血气分析。 1.3 治疗 ①早期联合用药：由于肾移植术后肺部感染往往为混合感染，且我院对感染病原体检测水平有限，给予经验性联合用药能及时全面覆盖各种病原体，本组通常应用头孢菌素、更昔络韦、氟康唑，达到早期控制细菌、病毒、真菌感染，从而减少严重并发症的发生。②及时调整免疫抑制剂治疗方案：酌情减少环孢素Ａ、骁悉、普乐可复等免疫抑制抗排斥药剂量，调整其组合。对进展快，迅速出现呼吸道症状，同时伴有低氧血症，如胸闷、气急、呼吸困难，频率增快，甚至发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，采取停用免疫抑制剂，给予糖皮质激素冲击治疗，多用甲基强的松龙40 mg，每日1～2次静推。③支持治疗。合并白血症的患者，及时补充清蛋白可以提高免疫力，减少肺间质渗出，延缓肺部病变进展。严密监测各项生化指标，特别是水电解质平衡、肝肾功能、血糖水平及氮平衡状态等，避免加重代谢紊乱。④在出现严重并发症时，如低氧血症、呼吸衰竭、ARDS，及早给予面罩吸氧或无创正压呼吸机辅助呼吸，本组有3例患者及时应用了无创正压呼吸机辅助呼吸，改善通气，低氧血症症状及时予以缓解，挽救了患者生命。 2 结果 本组6例患者中只有1例痰培养发现为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌引起的感染，其余均未检测出病原菌，其中包括1例行纤维支气管镜检查，取气管深部痰行培养及药敏试验者。这种结果可能与我院现有检测手段不完善有关。 3 讨论 肺部感染在肾移植术后的感染中最常见，也是肾移植受者最主要的死亡原因之一。肾移植术后肺部感染的特点是起病急、进展快、早期即可出现低氧血症，如发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），死亡率可高达50%以上[1]。病原体种类主要可分如下几大类：①细菌。术后1个月内或6个月后的感染多为一般常见社区获得性感染，常见细菌如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等。而术后2～6个月间检出多为顽固、罕见菌，如李斯特菌、军团菌等。②病毒。主要为巨细胞病毒。③真菌。多为曲霉菌、热带念珠菌、白色念珠菌等。④寄生虫。如卡氏肺孢子虫。⑤结核菌。如抗酸杆菌、非抗酸杆菌分枝杆菌。后4类多于术后2个月后检出。国内部分临床病例探讨发现：细菌、巨细胞病毒、真菌、结核感染在肺部感染中所占比例分别为66.67%、44.44%、11.11%、5.56%，其中混合感染24.07%[2]。为了明确病原体，需多次行痰细菌、真菌培养及药敏试验，快速多次送检痰涂片找抗酸杆菌，同时行血中病毒抗原检测和巨细胞病毒（CMV）抗体检测（双份血清标本查抗-CMV-ＩgＧ和抗-CMV-ＩgM），尿CMV快速培养[3]。还可行纤维支气管镜检查，取气管深部痰或肺泡灌洗液行培养及药敏试验，以尽早明确病原体指导临床治疗。 但在具体临床实践中，由于感染的复杂性或临床实验室检测技术所限，有时对病原体的