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萋尼氏法痰涂片检查结核菌阳性判断标准讨论【摘要】 通过对萋尼氏痰涂片检查判定结果对痰中菌量的推测、结果的应用需要及标准文件的变迁等的分析，提出现在国内萋尼氏痰涂片检查是检测不是测量。参考国际防痨和肺病联合会（IUATLD）镜检结果分级标准，对国内现行的萋尼氏痰涂片检查判定标准予以描述更符合实际。? 【关键词】 分枝杆菌； 痰涂片检查； 判断标准 ?? 结核病是严重危害人类健康的传染病，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。我国是结核病的高发国家。结核病实验室检查作为发现传染源的最主要手段，是确诊结核病、选择治疗方案、考核疗效的主要依据，因此，萋尼氏痰涂片检查结果的判定极为重要。实际工作中常会发现，对萋尼氏痰涂片检查阳性的涂片，当结核分枝杆菌量与分布处于两个阳性级别之间时不易判定归属，对来自于最初萋尼氏痰涂片检查法的现行判定标准做适当修改，可以更有利于检验操作人员掌握与判定，也更符合阅片实际。? 1 萋尼氏痰涂片检查的性质是检测，不是测量? 1.1 根据痰涂片镜检结果分级标准推测痰中含菌量并不统一，虽然现行的高等医学院校《流行病学》教科书：“传染性大小主要取决于患者的排菌数量，可通过痰涂片检查来定量判断。涂片检查是一个既可定性、又可定量的检查方法，每毫升痰内含10万个结核菌，则在10个视野内可找到1条结核菌”??［1］?。按其描述的当符合现行萋尼氏痰涂片检查“2+”的判断标准下限，仅比“1+”上限“每一百个视野9条AFB”稍高一点。按2008年版《中国结核病防治规划实施工作指南》（以下简称《指南》）??［2］?或质量保证手册??［3］?要求取样涂片，当取样为0.10 ml，以现行判断标准为“1+”下限，即3条/100视野时，则全片约为150条，相当于1500条/ml；当取样为0.1 ml，符合“?1+?”下限，即3条/100视野时，则相当于3000条/ml。相对应的情况见表1。由上表可以看出，不同的痰标本量，同样的判定结果，实际痰中含菌量已经与相邻标准有重叠，所以，按照痰检结果来判定排菌量或是作为疗效指标，可靠性是令人怀疑的。? 1.2 流行病学调查与临床诊疗的要求是定性不是定量 在结核病防治工作中结核病的细菌学检查占有重要的地位，结核分枝杆菌的检出是结核病病原学诊断的直接证据，是临床确诊、疗效判定、病程进展和流行病学监控的重要依据。? 痰涂片抗酸杆菌（AFB）阳性的肺结核患者是结核病的主要传染源，以痰涂片检查为主的方法确定传染源是主要的患者发现手段，《指南》指出“痰涂片阳性的肺结核患者是主要的发现对象”。在反映某一国家或地区结核病疫情严重程度的指标中，涂阳患病率、涂阳发现率被更多关注。同时，现行化疗方案的制定也主要以结核抗酸分枝杆菌的生物学特性为依据，所以对化疗效果的评价，也将细菌学检查结果作为根据，还要采用高质量的痰涂片检查考核肺结核患者的疗效，判定治疗结果和证明自愈。所以无论是评价化疗效果还是流行病学调查，以涂阳发现和涂阳率为重要指标。因此，不论是几个“+”号的阳性，首先是“发现”更重要。? 萋尼氏痰涂片检查是作为检测而不是测量存在的，痰涂片检查结果只是在作为定性方面更有意义，作定量的参考意义极为有限。? 2 对现行判定标准做适当修改，可以更易掌握与判定? 2.1 AFB的生物学特性决定会有误差 即使标本的留取绝对符合要求、取样有代表性等理想因素，含AFB较多的新鲜标本经萋尔-尼尔逊染色，100×油镜观察，既能发现单个存在的细菌，也能看到聚集成簇或分枝状排列的细菌。说明即使经过仔细地涂抹，新鲜标本中细菌的分布依然是有极大可能不是绝对均匀分布的。这是由AFB的生物学特性所决定的。? 2.2 实验设计使判定结果会有偏差 现行的萋尼氏痰涂片检查的判定标准应用多年，室内质控与室间质控中会发现同一张痰涂片会有不同的判定结果。按照要求，读片时首先应从左向右观察相邻的视野，当玻片移动至痰膜一端时，纵向向下转换一个视野，然后从右向左观察，这样就会造成不同，甚至是同一个人再一次读片会看到不同的视野。抗酸杆菌的分布不是绝对均匀，就会造成判定结果的差异。在2009年新的《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》中，室间质控盲法复检的量化误差评判标准改为“对同一张阳性涂片，受检方和控制方在阳性级别判断上相差2个及以上”就应当是考虑了AFB分布不是绝对均匀、即使仔细的涂抹也会细菌分布不绝对均匀的实际。? 2.3 检验技术与理论的发展，概率引入检验分析 自动化、集成化、微量微分化，尤其是联用技术与计算机化的快速发展，使概率的概念被广为接受。即使强调结果需要绝对正确的微生物分析，也会因为系统误差和随机误差的原因，结果准确率不会是百分之百，所以以概率来规范萋尼氏痰涂片检查的判定标准更能符