逆行绞锁髓内钉治疗股骨髁上骨折.docVIP

逆行绞锁髓内钉治疗股骨髁上骨折[摘要] 目的:总结逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨髁上骨折的临床效果。方法:采用逆行交锁髓内钉内固定治疗39例股骨髁上骨折,术后早期进行伤肢CPM锻炼。结果:39例随访6～25个月,平均10个月,骨折平均愈合时间4.5个月,膝关节功能恢复良好,优32例,良7例。结论:逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨髁上骨折具有固定牢靠、操作简单安全的特点;术后早期可进行伤肢CPM 锻炼,骨折愈合快,并发症少,是一种治疗股骨髁上骨折比较理想的方法。 [关键词] 股骨髁上骨折;逆行交锁髓内钉;骨折固定术 [中图分类号] R68 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)01(b)-174-02 股骨髁上骨折是一种较为严重的高能量损伤,临床治疗上较为困难。我院从2005年6月～2008年12月采用逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折39例,疗效满意,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男24例,女15例;年龄18～68岁,平均39岁。受伤原因:交通事故伤30例,高处坠落7例,重物砸伤2例。闭合伤33例,开放伤6例。骨折分类采用AO分类法:Al型23例,A2型12例,A3型4例。均采用逆行交锁髓内钉内固定治疗。手术时间为伤后5 h～11 d,术后48 h开始使用CPM机功能锻炼,随访时间6～25个月,平均10个月。 1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或全麻,患者仰卧于手术床上,膝下垫枕使屈膝35°～45°,髌韧带前方髌骨下极至胫骨结节作5 cm 正中切口,将髌腱沿纤维方向纵行分开,用甲状腺拉钩分别将髌韧带及髌骨向内外上方拉开,显露股骨髁部,切除部分脂肪垫,以后交叉韧带股骨止点前方0.5 cm或髁间窝最高点偏内侧为进针点,三角锥开孔,骨折处作股骨外侧小切口,复位骨折,使用8 mm的髓腔锉开始扩髓,每次增加0.5 mm,扩髓时注意保护髌腱,一般扩髓至髓腔直径比拟定植入的髓内钉直径为1 mm,打入髓内钉直至钉尾陷入软骨面下2～3 mm,,通过定位器锁定骨折远近端各2枚锁钉,大量生理盐水冲洗关节腔,置负压引流关闭手术切口。 1.3 术后处理 术后48 h后拔除引流管,行膝关节CPM机功能锻炼,循序渐进,1周内达到90°。术后2周拆线,定期复查X片,根据骨折复位、愈合情况,在8～10周以后开始部分负重。 2 结果 本组39例随访6～25 个月,平均10个月。骨折愈合时间3～7个月,平均4.5个月。无切口感染、关节腔感染、深静脉血栓、脂肪栓塞等早期并发症。根据Kolment标准评定,优32例,良7例。 3 讨论 3.1 逆行髓内钉的优点 股骨髁上骨折目前主要的治疗方法是内固定,传统方法通常采用95°髁钢板、动力髁螺钉、髁支撑钢板等内固定手术治疗。这些内固定方法手术切口大、出血多,需广泛剥离软组织及骨膜,导致骨折血运障碍,有可能造成骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合及感染,同时常因固定不牢影响膝关节锻炼,及手术本身对伸膝装置的损伤,而导致膝关节僵硬的并发症。Ito等在比较95°髁钢板与逆行髓内钉的力学特性时,发现髁钢板在轴向加载时其强度不及逆行髓内钉,易发生内翻成角,抗屈曲强度二者相当,而在抗扭转方面前者强于后者[1];但髓内钉通过股骨中轴固定,所受的弯曲应力几乎为零,避免了偏心固定所产生的应力遮挡效应,减少了应力遮挡所造成的局部骨质疏松和再骨折可能;同时扩髓时产生的骨屑起到了植骨的作用,可以诱导新骨的形成,有利于骨折愈合[2];髓内钉手术中骨折局部小切口复位,软组织及骨膜剥离少,保护了骨折端的血供,减少了造成影响骨折不愈合的因素。本组有6例患者在取内固定时配合使用关节镜探查膝关节腔,发现股骨髁间窝进针点均有纤维软骨覆盖,并且此点在膝关节正常活动时均无涉及,故髁间窝打入髓内钉对膝关节功能无明显影响。 3.2 治疗体会 ①不追求对骨折进行解剖复位,维持股骨的长度、旋转、力线,尽可能减少骨折端软组织及骨膜的剥离,以保护骨折端血供,血运破坏的不利因素远大于骨折解剖复位所带来的好处[3];②对于股骨髁上骨折粉碎范围大或骨缺损较多者,术中可随时进行牵引调整复位和植骨,避免了术后肢体短缩及畸形的出现;③扩髓后置入髓内钉和骨的接触点增加,提高了骨折固定的稳定性,扩髓后增大了髓腔,可采用直径较大的髓内钉,钉强度的增加也提高了骨折的固定强度;④进钉时应该以股骨髁为参照,与股骨髁关节面有5°～10°的外翻角,因为当时骨折没有复位,以股骨干为参照可能导致膝关节内外翻畸形,主钉应进入股骨峡部,否则术中不易确定股骨干轴线方向,且内固定稳定性不足,造成成角畸形[4];⑤术后应用大量生理盐水冲洗关节内的积血和各种组织碎屑(骨、软骨、滑膜及软组织),这些组