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20流行性乙型脑炎病例个案调查表
流行性乙型脑炎病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□
一般情况
1.1 传染病报告卡卡片编号*：
1.2 身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3 报告日期*：20 年 月 日 1.4 调查日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.5 患者姓名**： （患儿家长姓名： ）
1.6 性 别**： ①男 ②女 □
1.7 出生日期**： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.7.1（如出生日期不详，实足年龄**： 年龄单位： 岁 月 天） □□□
1.8 病人属于**：
(1)本县区 (2)本市其县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □
1.9患者职业**： □
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民
(13)渔（船）民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 （18）不详
1.10 居住情况： ⑴散居 ⑵集体（托幼、学校、工地） ⑶流动人口 ⑷其他 ⑸不祥 □
1.11户籍地**： □
①本县区户口 ②本省其他县区户口 ③外省户 □
1.11.1 若是非本县区户口，本县居住时间*： □
①＜25天 ②≥25天，＜3个月 ②3～11个月 ③ ≥1年
1.11.2发病前25天内外出情况，及其外出范围*： □
①到本市其它县 ②到本省其它市 ③到外省(标明) ④本省＋外省 ⑤无外出史
1.12 联系人**： 联系电话： 工作单位：
1.13 家庭现住址(详填)**： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）
二. 发病情况
2.1发病日期**：20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.2 就诊日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.3 发病地点：_______________________
2.4 病例报告单位：
2.5 病例报告单位级别：①村级 ②乡(镇)级 ③县(区)级 ④市(地)级 ⑤省级 ⑥其它 □
2.6 住院日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.7入院诊断*：①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④其它 □
2.8 临床诊断日期**：20 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.9 临床分型*： ①轻型 ②中型 ③重型 ④极重型 □
2.10 出院日期**：20 年 月 日
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