2013年嘉兴市职工医疗保险指南.docVIP

2013年嘉兴市职工医疗保险指南发布时间：2013-01-15 ? ? ?信息来源：支付二处 ? ? 目前我市本级基本医疗保险包括三种类型，即(1)单统；(2)统帐一；(3)统帐二。用人单位应以一个单位整体选择一种类型参保。 二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么？ 用人单位及其职工按照规定连续足额缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。 三、哪些情况发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围？ 1、应当从工伤保险基金中支付的。 2、应当由第三人负担的。 3、应当由公共卫生负担的。 4、在境外就医发生的医疗费用。 5、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目。 6、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。 7、在非基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用。 四、个人帐户资金的主要用途是什么？ 参保人员当年个人帐户资金只能用于符合医保规定的门（急）诊医疗费用和购药费，历年个人帐户资金可用于门（急）诊医疗费用、购药费和住院费用中个人自负部分。当年个人帐户有结余的，可结转至下一年继续使用并按规定结息。 五、个人帐户的划入标准和比例如何？ 个人帐户上的医疗资金，以参保人员在职和退休等不同情况作为划入依据。其划入标准为： （1）基本医疗保险统帐二 在职职工：35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的3%划入；35-45周岁（含）按基本医疗保险缴费基数的3.5%划入；45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入。 “双缴双保”、退职人员：45周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数3.5%划入；45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入；到达正常退休年龄后，按退休人员比例划入。 退休人员：75周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的4.5%划入；75周岁以上按基本医疗保险缴费基数的5%划入。 个人帐户划入比例调整的年龄计算和调整时间为次年的1月1日，每年调整一次。 (2) 基本医疗保险统帐一：在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.8%、退休人员按基本医疗保险缴费基数的1%划入。 (3) 基本医疗保险单统：在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.4%、退休人员按基本医疗保险缴费基数的0.5%划入。 2013年基本医疗保险缴费基数为2931元。 六、参保人员就医如何结算医疗费用？ 属个人帐户、统筹基金、补充医疗保险资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院（药店）与社保机构、商业保险机构进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院（药店）与参保人员直接结算。 七、我市职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助？ 参加基本医疗保险单统、统账一和统账二的人员在当年个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金分别给予30%、40%和50%的补助。参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心、站（定点医疗机构）发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加20%。 建国前参加革命工作的老工人门诊医疗费统筹基金补助标准在对应档次上增加二十个百分点。 八、我市本级基本医疗保险的结算年度如何确定？ 我市本级基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。 九、什么是基本医疗保险统筹基金的住院起付标准？ 基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。 基本医疗保险单统、统帐一和统帐二：结算年度内第一次住院起付标准为1000元，第二次住院为800元，结算年度内第三次及以后各次住院均不设起付标准。 十、参保人员住院费用的具体报支比例是多少？ 符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险资金的支付比例为： (1)基本医疗保险统帐二：在职 　 支付段(元) 一级医院 二级医院 三级医院 统筹基金支付 1000(不含)-20000 87% 84% 81% 20000(不含)-40000 91% 88% 85% 40000(不含)-65000 95% 92% 89% 补充保险支付 65000以上 85% 退休人员统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加五个百分点。 (2)基本医疗保险单统、统帐一：在职 　 支付段(元) 一级医院 二级医院 三级医院 统筹基金支付 1000(不含)-2000