肝素在DIC防治的病理生理学基础.docVIP

肝素在DIC防治中的作用 护理学院护理一班 孙博肝素在DIC防治中的作用 【摘要】在临床上，弥散性血管内凝血（DIC）是一种危重的综合征。大量的微血栓的形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时引起继发性纤维蛋白溶解能力增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。肝素作为一种常用抗凝剂，在治疗DIC中具有重要作用。通过对肝素效应和DIC的发病机制来制定治疗DIC的较好方法。 【关键词】肝素、DIC、AT-Ⅲ、凝血 一、肝素的生物学性质及其主要生物学效应 （一）肝素的生物学性质：肝素是一种酸性黏多糖，主要是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肺、心、肝、肌肉等组织中含量丰富，生理情况下血浆中含量甚微。无论在体内还是体外，肝素的抗凝作用都很强。肝素的抗凝机制在于可与血浆中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合成复合物。AT-Ⅲ是一种a2-球蛋白，是凝血酶的抑制物，它对某些激活的凝血因子如XⅡa、激肽释放酶、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa、和ⅩⅢa均有抑制作用，但不能溶解已形成的栓子。因此，在正常情况下AT-Ⅲ起到抗凝的作用，肝素与AT-Ⅲ结合后则大大加强了后者的抑制凝血因子的作用。故肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用，但其中以抑制Xa为主，且在低浓度时即可产生作用。 （二）肝素的主要生物学效应：1、抗凝血（1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。3、具有调血脂的作用。4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。 二、弥散性血管内凝血（DIC） 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。大量微血栓的形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。DIC是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态，是一种获得性出血性综合征。引起DIC的原因有很多，最常见的就是感染性疾病。弥散性血管内凝血的发生机制包括：1、组织因子的释放，外源性凝血系统的激活，启动凝血系统。2、血管内皮细胞损伤，凝血抗凝调控失控。3、血细胞的大量破坏，血小板呗激活。4、促凝物质进入血液。总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促使微血栓的形成，导致DIC的发生、发展。 三、肝素治疗DIC时的机制 　肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）形成复合体，加强AT-Ⅲ对凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的灭活，发生抗凝作用。故在肝素治疗时，必须考虑到血中的AT-Ⅲ水平。AT-Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成AT-Ⅲ凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。肝素与AT-Ⅲ所含的赖氨酸结合后引起AT-Ⅲ构象改变，使AT-Ⅲ所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。一旦肝素AT-Ⅲ凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子AT-Ⅲ结合而被反复利用。AT-Ⅲ凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关。分子越长则酶抑制作用越大。 四、肝素治疗的改进过程 （一）低剂量肝素具有更好疗效：有关文献报道,1971～1975年间,有2000多例外科患者接受了低剂量肝素治疗,经静脉造影及其它方法检查证实,这部分患者明显降低了术后深静脉血栓发病率。最近研究表明应用低剂量肝素的效果明显优于普通肝素，并且出血并发症少见。在探究治疗DIC的最有效剂量实验中：中小剂量肝素(Midlowdoseheparin ,MLDH)肝素用量为 125～25 0U/kg ,2次/日治疗？（19例）及微剂量肝素(亦称超小剂量肝素 ,Ul tralowdoseheparin ,ULDH)肝素用量为 2 5～31。2 5U/kg ,2次 /日治疗（19例）,给药途径均为腹部脐周或上臂内侧皮下注射。按全国统一标准评定疗效。结果 :MLDH肝素治疗后部分病人有新的出血 ,早期死亡率高 ,化疗过程中DIC的治愈率为(4/18)的22% ,明显低于ULDH治疗组 (12/20)的60%,且必须进行DIC监测。结论:ULDH临床无出血倾向 ,不须进行实验室监测 ,早期死亡率明显降低 ,可以作为DIC的首选药物剂量。 （二）结合AT-Ⅲ使用更有效：近年研究表明AT-Ⅲ是血浆中重要的生理性抗凝因子，在维持血液的凝血与抗凝平衡中有重要作用。Vinazze