肝纤维化的诊断和治疗1.docVIP

Manning DS, Afdhal NH. Diagnosis and quantitation of fibrosis. Gastroenterology, 2008, 34(6): 1670-1681. 肝纤维化的诊断和定量 Diarmuid S. Manning Nezam H. Afdhal Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 肝纤维化是许多不同肝损伤最终的共同途径。起 初认为肝纤维化是不可逆的，现在已知是一种动 态过程，且能够明显解除。传统上，肝纤维化的 诊断和定量依赖肝活检。但是，有许多缺点，包 括有创、采样误差和观察者间的变异性。该论文 综述了肝活检评价肝纤维化的作用，且讨论了新 的无创方法的作用，包括血清标记物和影像学检 测。 肝纤维化是对几乎所有慢性肝损伤病因的反应。 病毒、免疫和毒性-代谢性损伤可能引起肝纤维 化，其包括纤维状细胞外基质（ECM）成分的蓄 积。该过程最终导致肝硬化和门静脉高压、肝细 胞癌和肝衰竭。尽管长久以来认为肝纤维化形成 是一种不可逆的过程，但是现在明确它是一种动 态过程且明显是可逆的。肝纤维化进展和消退机 制的重要发现已经揭开抗纤维化药物的许多潜在 靶标。 长久以来皮下肝活检已经作为纤维化分期的 金标准。传统血清学和生物化学检测在评价肝纤 维化时很少起作用或者无作用。但是，随着可能 逆转肝纤维化的药物的出现，一种简单、无创、 可重现的评价肝纤维化方法用于监控疾病进展、 临床结果和治疗反应是必需的。此外，关于采样 误差和观察者间变异性的穿刺肝活检局限性已经 有了很详尽的了解，因此未来检测方法是有需要。 1，2 通过深入了解肝纤维化的机制，确定了纤维 化许多潜在的标记物，它们能够鉴定早期和晚期 肝纤维化。3，4 标准的横断面影像研究只能鉴定或 者排除了晚期纤维化，5 新的瞬时肝脏弹性成像和 核磁共振影像（MRI）弹性成像等技术，预示作 为检测肝纤维化的无创方法。6-8 本论文中，我们 将综述肝纤维化诊断和定量的方法，且讨论新技 术如何整合到临床实践中。 肝活检 长久以来肝活检已经作为评价肝纤维化的金 标准。但是，因为它是一种侵入性检测，尽管罕 见，但可能发生严重并发症，所以不能轻易进行。 1923 年进行第一次经皮肝活检。但是只是在最近 50 年，1958 年 Menghini 描述后成为一种标准检 测方法，9 1％-5％的患者发生显著的并发症，其 定义为需要住院或者延长住院时间，且死亡率报 告为 1/1000 例患者和 1/10,000 例患者之间，10-13 随着败血症或者需要校正的凝血病患者中进行的 活检增加，肝活检后并发症的风险报告更高。12， 14 本论文使用的缩略语：APRI，AST 对血小板比指数；ECM，细 胞外基质；HA，透明质酸；MMPs，基质金属蛋白酶；MRE，磁共 振弹性成像；NAFLD，非酒精性脂肪肝；NASH，非酒精性脂肪性肝 炎；PIIINP，Ⅲ型前胶原氨基末端肽；ROC，受试者工作特征曲线； TIMPs，金属蛋白酶的组织抑制剂。 ? 2008 by the AGA Institute 0016-5085/08/$34.00 doi:10.1053/j.gastro.2008.03.001  除了潜在的并发症，肝活检有两种已明确的 局限性：采样误差和观察者间变异性。穿刺肝活 检只是取了总器官的 1/50,000，所以采样误差可 能是较大的。尸检和腹腔镜检查研究已经证实单 盲肝活检漏诊肝硬化在 10％和 30％病例之间。 15-17 Regev 等有关左叶和右叶的腹腔镜肝活检的 研究观察到，14.5％的病例一侧记录到肝硬化， 但是另一侧未记录到，以及 33.1％的患者发现两 叶之间至少存在纤维化分期相差 1 期，2 活检样 本量和采集的样本数量对采样误差有主要影响。1 大 多 数 研 究 揭 示 ， 充 足 的 活 检 样 本 应 该 至 少 15mm 长，且含有 5 个多汇管区。18，19 最近采用 计算机产生模型的一项研究揭示，25mm 活检样 本的错误率为 25％，且 40mm 活检样本是最佳的， 20 即使最佳状态下，仅有六分之一的肝活检样本 长度超过 20mm。21 用于肝活检的针的类型也可能影响诊断准确 性。三角针更能准确显示纤维化，尤其是那些晚 期疾病患者，在一项研究中，肝硬化的诊断正确 率从 Menghini 针的 65％到切片针的 89％。22,23 肝活检样本的病理评价存在显著的主观性。 已经制定了许多评分系统来减少观察者间和观察 者内的变异性，包括 METAVIR、Knod