强直性脊柱炎电子病历模板.doc

医疗付费方式：3 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 1次住院 病案号：000710 姓名 X X 性别. 男 出生日期 1981 年 12 月 15 日 年龄 31岁 国籍 中国 出生地 X X 省（区、市）X X 市 XX 籍贯 X X 省（区、市） X X 市 民族 汉 身份证号 XXXXXXXXXXXXXX 职业 X X 婚姻 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 5.其他 现住址 X X 省（区、市） X X 市 X X 区 电话 XXXXXXXXXX 邮编 XXXXXX 户口地址 X X 省（区、市）X X 市 X X 区 X X X 邮编 工作单位及地址 电话 邮编 联系人姓名 X X 关系 X X 地址 X X 市 X X 区 X X 电话 XXXXXXXXX 入院途径 2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他 入院时间 2012 年 12 月 5 日 8 时 入院科别 风湿 病房 204-3 转科科别 无 出院时间 2012 年 12 月 27日 15 时 出院科别 风湿 病房 204-3 实际住院 22 天 门（急）诊诊断 强直性脊柱炎 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断：强直性脊柱炎 主要诊断：强直性脊柱炎 其他诊断：无 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1 1.无 2.有，过敏药物： 无 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲 2.乙?3.丙?质控医??? ? 质控护士? ?质控日期?月?日间歇性腰痛2脊柱活动受限半年。患者 2 前无明显诱因出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵硬感 ，疼痛多于夜间、休息后加重活动后减轻。曾在院，间断服用 “炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康效果不佳。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌苔白腻，脉沉弦。 否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 体 格 检 查 T:36.3℃ P:84