浅谈病历书写规范.pptVIP

病历书写规范 主要内容 一、概况 二、病历的形式 三、病历的重要性 四、病历书写的要求 五、病历书写的格式 六、病程录书写 七、病史书写中常见问题 八、病历质量的考核 一、概况 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标、影象，切片等资料的总和，包括： 1、门、急诊病历：初诊病历记录、复诊病历记录 2、急诊留观病历 3、住院病历：完整病历、入院录 以往病历书写不够统一，各地方卫生行政部门都有各自的规定。上海市于1994年8月下达了《上海市医院病案撰写规则（试行）》的通知，作为上海市各医疗单位病历书写的规范，俗称《蓝皮书》。其后中央卫生部，国家医药管理局于2002年8月6日印发了《病历书写基本规范（试行）》的通知，于2002年12月1日起执行，俗称《黄皮书》。 2010年1月20日，卫生局又印发了《病历书写基本规范》的通知这是正式的法规。我院医务科于5月把这“规范”编辑成册，下发到每个医生手里，希望它能成为每个医生病历书写的规范和准则。 二、病历的形式 病历的形式有手写病史，也是我院以前一直实行的，是初学者的基本功。另外有电子病历及表格式病历。应根据临床工作需要，经上级有关部门审批才能使用。我院为了减轻大家书写负担，今年起正逐步推行电脑书写病历。另外根据各临床科室的特点，通常有中医、中西医结合病历。还有各科的病历书写，也有侧重不同，如：外科、骨科、妇产科、 也各有自己的特点。 三、病历的重要性 1、病历是临床医生进行正确诊断，选择治疗和预防措施的科学依据。 2、是临床教学、科研和信息管理的基本资料。 3、是医疗管理、医疗质量和业务水平的反映。 4、是医疗服务，医疗保险赔付参考 的主要依据。 5、是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据，也是提供伤残处理、劳动力鉴定、残疾证明，出生证明，死亡证明的必须资料。 总之，病历是全面了解医院工作，评估医疗质量和技术水平、作出科学管理和决策的可靠依据。 从病历的书写和管理中，我们可以看出这个医院和管理水平、医疗技术水平、工作态度、思想作风，也是够衡量一个医院的水平高低。 从病历书写中，我们也可以看出撰写者的工作态度、文字水平、基础理论、诊断学基础、专业知识水平、理论与实践相结合的水平；临床思维是否清晰、记录是否规范，作风是否严谨的 标尺。俗语说：文若其人。从病历书写中我们也可以看书撰写者为人处世的态度和医疗业务的水平。 因此，病历书写必须做到及时，准确、整洁、规范，必须全面贯彻卫生部2010,11号文件精神、尽心把关，严格执行科室和医院二级评审，和质控检查，不断提高病历书写的水平和质量。同时也不断提高医院为病人服务的质量和效益。 四、病历书写的要求 1、基本要求：客观、真实、准确、及时、完整，规范。同时要求字迹清晰、表达准确，语句通顺、标点正确。使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得涂改、黏贴、撕毁。 2、时限要求 ①、完整病史、入院录，手术记录及转入记录应于当天或最迟在24小时内完成。 ②、首次病程录应在患者入院后8小时内完成。 ③、抢救记录，死亡记录，接班记录应在当班内完成。 ④、交班记录，转出记录，出院录，接班记录应在当班内完成。 ⑤、病历首页在出院后48小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论，在死亡后一周内完成。 ⑦、阶段小结是对住院时间较长，经主治医师对病情和诊疗情况给予小结，一般一月一次。 ⑧、病程录：内科新病人及外科手术后应连续3天有病程录。病情稳定的长期住院病人至少3天记录一次。病危病人根据病情变化要随时记录，至少 每天有一次病程录，应具体到分；病重患者至少两天记录一次。 ⑨、主治医师查房录应于入院后48小时内完成。 ⑩、主任医师查房录应在入院后一周内完成。 3、责任要求 ①、实习医师撰写完整病史（大病史）、病程录及其他医疗文书，应由本院取得合法职业医师的签字，审阅修改。 ②、住院医师，毕业第一年的撰写完整病史，毕业第二年经医务科（科主任）考核审批达到要求者可撰写入院录，会诊记录，转科录、出院记录、死亡录及死亡病例讨论与家属谈话录和告知，协议书。 ③、主治医师：入院病人首次查房诊断、最后诊断、及更正诊断。病情重大变化或诊疗方案有重大变更时的病程录。 ④、主任医师：负责全科病史质量，并予具体指导督促。把握危重病人疑难及特殊病人的诊断，治疗质量根据需要撰写有关记录。检查全部出院病历应签字负责。 五、病历书写的格式 1、一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、单位、职业、供史者（可靠性