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首都医科大学附属 北京中医医院
医务人员进修申请表
进修专业
进修时间
（自二O 年 月至二O 年 月止）
姓 名
选送单位
联系电话
通讯地址
邮政编码
申请时间 年 月 日
姓 名 性 别 年 龄 民 族 政治面貌 文化程度 家庭通讯处 邮编 身 份 证 号 医师资格证书编号 单位电话 医师执业证书编号 住宅电话 手机电话 电子邮箱 曾在何种专业学校学习过（学制） 现任何种专业
熟 悉 程 度 职 称 现任职务 健 康 情 况 个人简历（包括学历） 年 月 日 在何学校（机关）任何职务 家庭主要成员 关 系 姓 名 年 龄 政 治
面 貌 工作单位及职务 本 人 拟 进 修
何种专业有何要求 选 送 单 位
领 导 意 见
（盖 章） 接 受 单 位
审 批 意 见
（盖 章） 备 注
填表说明：
逐项认真填写此表，录取时依据此表填写信息进行资格审查，填写字迹潦草，内容过简，按资格审查不合格，不予录取。
真实填写此表，录取时将对所填信息进行抽检，抽检有疑问时，按资格审查不合格，不予录取。
此表填写后，务必有所在单位领导签字，并加盖单位有效公章，无签字和公章，不予录取。
此表与学历证书、医师资格证书、医师执业证书、本人身份证四个复印件一并寄回，无附件的申请，按资格审查不合格，不予录取。
回寄地址：北京东城区美术馆后街23号
首都医科大学附属北京中医医院
医务处 收
邮政编码：100010
联系电话：01052176811
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