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腺苷含血停搏液在心脏瓣膜置换术中对心肌保护作用的临床研究 腺苷含血停搏液在心脏瓣膜置换术中 对心肌保护作用的临床研究 专 业：心胸外科 学位申请人：梁湘源 导 师：张希教授 摘 要 背景和目的 体外循环心内直视手术使复杂的先心病和后天获得性心脏病的外科治疗成 为可能。但体外循环可引起心、肺等重要脏器的损伤，近年对体外循环中心肌 保护的研究一直是外科医生的重要课题。研究发现心肌在缺血时大量释放一种 重要的内源性生理活性物质——腺苷。通过对腺苷的生理效应进行广泛的研究， 发现腺苷在心肌保护方面具有重要的作用。近年来，人们进行了大量的实验研 究旨在探讨应用外源行腺苷以加强体外循环心内直视手术的心肌保护的效果， 并取得了较大的进展。 腺苷是腺嘌呤核苷酸的前体，又是其代谢产物，广泛分布于体内各种组织 中。已有研究证实腺苷通过多种途径对缺血／再灌注的心肌发挥保护作用。腺苷 通过激活相应的受体而发挥作用，腺苷受体存在于机体大多数组织细胞表面。 到目前为止已发现4种亚型的腺苷受体，即腺苷A1、A2a、A2b和A3受体。 腺苷通过受体介导机制和非受体介导机制，使其在心肌再灌注损伤的三个阶段- 缺血前期、缺血期及再灌注期发挥特异性的心肌保护作用。 腺苷在心肌保护作用方面可能的机制如下1)抑制中性粒细胞介导的对心肌 和冠脉内皮细胞的损伤，抑制血小板聚集。2)抑制缺血再灌注中儿茶酚胺的 释放及其对心脏毒性。3)扩张冠状动脉，改善心肌灌注。4)激活三磷酸腺苷 敏感性钾通道。5)减轻细胞内钙超载，减少氧自由基的产生。6)调节心肌细 胞的代谢。7)抑制炎症反应。 腺苷含血停搏液在心脏瓣膜置换术中对心肌保护作用的临床研究 目前心肌保护的策略包括温度的选择(应用低温或常温)，、灌注方法 的选择(顺灌，逆灌，术中间断或持续灌注)，应用高钾心停搏液及在其 中添加保护药物等。这些方法取得了较肯定的心肌保护效果，但仍有不足 处。近年来众多的研究均表明腺苷具有心肌保护的作用，这种保护作用是 在缺血前期，缺血期以及再灌注期通过不同的腺苷受体介导而实现的。很 多研究证实在心脏停搏液中添加腺苷的安全性，有效性。这些研究中病例 选择多集中于冠脉搭桥患者。目前国内外对于腺苷心停搏液应用于瓣膜置 换患者的研究较少。本课题拟在对腺苷的心肌保护作用及其机理的研究的 基础上，通过在我科行瓣膜置换术患者的心停搏液中添加腺苷，结合临床 观察术后血流动力学改变，正性肌力药物应用，血清心肌酶的改变，术后 炎症因子的释放，心肌超微结构的改变等，以观察腺苷心停搏液的心肌保 护效果，并探讨可能的机制。寻求一种心肌损害较小，易于实施的心肌保 护方法，以提高心脏手术的安全性 材料与方法 选择我科2006年10月一200俾3月期间行心脏瓣膜置换术的患者共3l 例，其中男11例，女20例。随机分为对照组16例(温血停搏液处理)，实 验组15例(腺昔心停搏液处理)。实验组在心脏含血停搏液中加入外源性 腺苷，(使含血停搏液中腺苷浓度达2mmot／L)经主动脉根部或切开直接灌注。 对照组给于等量的盐水经主动脉根部或切开直接灌注。所有患者持续监测 动脉血压，中心静脉压，脉氧，间断行血气分析。观察术后引流量，尿量， 血管活性药物的应用，并予以记录。记录术前、术后24-J,时、术后48-1,时、 术后72tJ,．时外周血常规白细胞计数、中性粒分页核百分比。所有病人分别 于术前，术后14时、术后24小时、72小时取桡动脉血送检验室检测C鼯MB、 肌钙蛋白cTnI。所有病人分别于术前，主动脉开放后0．5小时、开放后6小时、 开放后24小时、开放后72小时取桡动脉血，检测各组外周血中IL6、ILlO 及TNF．a的含量。两组患者中随机选取2例。转机前取右心耳组织，在主动 脉开放后0．54时再取右心耳组织，用电镜观察心肌超微结构。实验数据通 过统计软件SPSSl3．0进行分析，p0．05认为差异有统计学意义． Ⅱ 腺苷含血停搏液在心脏瓣膜置换术中对心肌保护作用的临床研究 结果 1两组患者术前的一般临床资料 两组患者在性别比例构成、年龄、体重、术前心功能分级、左室射血分 数、肝功能，肾功能、手术方式等方面