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关于省本级门诊特殊疾病有关政策调整的通知 文章类型：社会保障 文章加入时间：2011 年9 月21 日17:24 关于省本级门诊特殊疾病有关政策调整的通知 学校各位老师： 根据省医保中心《关于贯彻落实省人社厅、省财政厅、省卫生厅、省监察厅《关于进一步加强省本级 医疗保险管理有关工作的通知》有关问题的通知》（川人社医中心函[2011]46 号）的文件规定，省医保 中心对有关门诊特殊疾病政策作出调整，现就有关事项通知如下： 一、省本级门诊特殊疾病实行“三定”管理 （一）、定医疗机构。从2011 年起，每个自然年度由门诊特殊疾病个人自主选择一家门诊特殊疾病 定点医院，省本级门诊特殊疾病定点医院名单见附件一。具体方法是，当年首次进行门诊特殊疾病就诊的 医院即为本人该年度门诊特殊疾病就诊和费用结算医院，医院不得拒绝被选择。 按照病种付费的有关规定，省医保中心按病种付费标准向定点医院支付费用，门诊特殊疾病个人负担部分 由个人直接与医院结算。门诊特殊疾病个人每年只能选择一次定点医院，且年内不能更换。需专用设备才 能进行治疗的门诊特殊疾病，病人选择医院是应将能开展相关疾病治疗的门诊特殊疾病定点医院作为就医 和结算医院。 根据卫生行政部门有关对精神病（稳定期）、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、结核病实行归口管理治疗的规 定，上述门诊特殊疾病人员原则上必须在相应的专科医院或设有相应专科的医院选择一家定点医院作为该 病种费用结算医院。如同时患有其他门诊特殊疾病，还可再选择一家门诊特殊疾病定点医院结算其他门诊 特殊疾病费用。 （二）、定就诊科室。根据门诊特殊疾病人员选定的医院，原则上到医院相对应的科室就诊，医院便 民门诊暂不作为门诊特殊疾病就诊科室。 （三）、定诊疗项目和药品范围。以《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010 年版）和《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》中与门诊特殊疾病有关 的药品和诊疗项目作为支付门诊特殊疾病费用的依据。 二、费用结算：门诊特殊疾病费用可根据参保项目由基本医疗保险、补充保险支付。 （一）、结算方式：门诊特殊疾病人员在定点医院就诊后一律实行联网结算。结算时，刷入本人医保 卡后，计算机系统将自动计算出个人报销比例和负担费用，个人负担费用可用个人账户抵扣或用现金支付 医院，应报销的费用由省医保中心与定点医院直接结算。 （二）、注意事项： 1、纳入门诊特殊疾病管理的时间从省医保中心审查确认之日起计算。 2、一类门诊特殊疾病医疗保险只支付治疗所患门诊特殊疾病病种特定的药品费用；二类门诊特殊疾病医疗 保险只支付治诊疗所患病种特定的药品、检查和治疗费用。 3、起付标准：（2012 年）一类门诊特殊疾病为500 元；二类门诊特殊疾病为970 元。参保人员超过起 付标准继续治疗一、二类门诊特殊疾病的药品或医疗费用由统筹基金按原规定报销。起付标准可以用个人 账户支付，也可以用现金支付。 4、异地安置的门诊特殊疾病人员，实行按门诊特殊疾病病种最高限额支付，报销办法仍按现行规定执行。 具体支付标准见附件二。 5、除办理了异地安置人员外，2011 年9 月20 日以后省医保中心不再受理个人垫支门诊特殊疾病医疗 费用的报销业务。 三、关于门诊特殊疾病的复审和有效期管理问题 省医保中心将分批开展门诊特殊疾病的复核和实施有效期管理，首批纳入复核和实施有效期的病种如下： 1、有效期五年：恶性肿瘤、慢性白血病、硬皮病、脑血管意外综合症、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透 析治疗。 2、有效期三年：再生障碍性贫血、精神病（稳定期）、肝硬化、帕金森氏病、类风湿关节炎。 3、有效期一年：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、甲亢病、结核病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗。 有效期自门诊特殊疾病批准之日起计算。凡患上述门诊特殊疾病的人员已超过有效期的，将在有效期截止 的次月自动停止享受门诊特殊疾病待遇。 首批纳入复核的门诊特殊疾病人员，请在2011 年内携带近3 月内相关检查资料和诊疗计划，到医保中心 办理复核手续。未办理复核手续的人员，将在2012 年 1 月1 日停止享受门诊特殊疾病待遇。 糖尿病、高血压、肺心病、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗病种的复核和有效期管理另行通知。 四川大学人事处社会保障科