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应用两窗髂腹股沟入路治疗髋臼骨折效果观察[摘要] 目的 评估两窗髂腹股沟入路治疗髋臼骨折临床疗效。 方法 选择2006年1月～2012年1月沈阳市第十一人民医院髋臼骨折手术患者42例，分为改良组（22例）和对照组（20例），改良组采用改良后的两窗髂腹股沟入路切开复位内固定，对照组采用了标准的三窗髂腹股沟入路切开复位内固定方法。记录两组患者的手术时间、术中出血量，并据Matta影像学评分进行疗效判断。 结果 对照组和改良组手术时间分别为（98.15±10.23）min和（55.46±9.15）min，两组比较差异有统计学意义（t = 1.790，P 0.05）。 结论 改良后的两窗髂腹股沟入路与标准三窗髂腹股沟入路比较具有创伤小、出血少，解剖相对简单、手术时间短等优点。 [关键词] 髋臼骨折；内固定；切开复位；髂腹股沟入路 [中图分类号] R683.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-0156-03 髂腹股沟入路的手术方法是由Letournel率先开展的显示髓臼前柱和髂骨体内侧面的入路[1]，国内由孙俊英等[2]最先开展并广泛用于治疗髋臼前壁、前柱骨折和移位。沈阳市第十一人民医院于2006年1月～2012年1月对髋臼骨折患者采用改良后的两窗髂腹股沟入路法进行手术治疗，获得良好的效果，现将结果总结如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取采用髂腹股沟入路治疗的髋臼骨折病例42例，男35例，女7例；年龄42～68岁，平均（58±2）岁。其中因交通肇事受伤29例，高处坠落伤11例，重物砸伤2例。骨折类型分类：前壁骨折32例，前柱骨折6例，前柱+后半横形骨折1例，双柱骨折3例，其中前两类骨折使用髂腹股沟入路，后两类骨折使用髂腹股沟入路+后方入路（前后联合入路）。将42例患者分为对照组（20例）和改良组（22例），其中对照组采用标准的三窗切开复位内固定方法，改良组采用改良后的两窗切开复位内固定。两组患者的年龄、性别、骨折类型等一般资料比较差异均无统计学意义（均P 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。 1.2 手术方法 标准的三窗切开复位内固定方法：均采用全身麻醉，取仰卧位。皮肤切口在耻骨联合上方两横指处始于腹中线，向外到达髂前上棘后沿髂嵴延伸，可延长至髂嵴最高处，沿髂嵴切开骨膜，骨膜下剥离腹肌和髂肌在髂嵴和髂骨内板的起点，掀起肌肉显露骶髂关节和骨盆口，用纱布填塞止血。经切口下半部可显露腹外斜肌健膜、股直肌筋膜，沿皮肤切口方向切开这些组织直至距腹股沟环1 cm处向外翻开腹外斜肌健膜打开腹股沟管，显露腹股沟韧带，在切口内侧可见精索或圆韧带，用橡皮条绕过精索或圆韧带，以便牵引拉开。将腹股沟韧带锐性切开留1～2 mm的韧带附着于腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜的起点上，要小心避免损伤下面的神经血管，股外侧皮神经紧贴腹股沟韧带下方进入股部[3]，在切口的中央下方有动静脉血管，在血管内侧将联合腱自耻骨上的起点处切断，也需在耻骨上方切开一部分腹直肌腱，此时可进入耻骨后间隙，如有出血用湿海绵压迫止血。此时，在切口中部的血管腔隙内可显露股动静脉血管，外侧则在肌肉腔隙内可见髂腰肌、股神经和股外侧皮神经、髂腰肌鞘或髂耻筋膜将这两个腔隙分开，锐性切开髂耻筋膜直至耻骨隆起，在此步骤之前先触知髂外动脉的搏动以确保血管束不受损伤，用第二根胶皮条包绕髂腰肌、股神经和股外侧皮神经以利于拉开。第三根胶皮条绕过动静脉血管。在牵开髂外血管前必须在血管后内侧方分辨出闭孔神经和血管，要分辨出闭孔动脉分出处的变异是由腹壁下动脉下方分出还是闭孔动脉与髂外动脉另有交通支，形成通畅的吻合，撕裂之后很难止血，有“死亡之冠”之称[4]，然而静脉交通相当普遍而动脉交通支则少见。如果出现二者之一，则需将动脉或静脉二者均用手术钳结扎、切断，以防止手术中拉断血管而导致难以控制的出血。骨膜下剥离显露骨盆入口和耻骨上支、四边形骨面，在坐骨大切迹附近放置牵开器时应注意避免损伤臀上静脉或骼内动脉的分支，经显露好的3个“窗口”前后移动将骨折固定复位，向外拉开髂腰肌和股神经及股外侧皮神经，并向内侧拉开髂外血管，打开第二个“窗口”，经此“窗口”可进入骨盆，观察到四边形骨面以复位后柱骨折；向内拉开髂腰肌和股神经及股外侧皮神经，经第一个“窗口”观察整个髂骨内窝、骶髂关节和骨盆入口；在此“窗口”操作时，应经常触诊检查髂外动脉的情况，必要时向内侧拉开髂外血管以便进入上耻骨支和耻骨联合[5]。如骨折类型为前柱+后半横形骨折、双柱骨折患者，采用全身麻醉，漂浮体位，选用前后联合入路切口。 采用改良后的两窗切开复位内固定方法：改良后的两窗髂腹股沟入路采用的麻醉方法和体位同对照组。手术时