经外科表格式住院病历及病程记录.docVIP

AAA人民医院 神经外科 1 次入院记录 住院号 a07813 PAGE 以上病史及致伤原因属实，如引起法律纠纷后果自负。家属或本人签字： 姓名 AAAA 性别 男 年龄 41 岁 婚姻 已 婚 民族 汉 职业 农民 籍贯 吉 农 入院日期 2011-4-16 病史叙述者 家属 地址 病 史 主诉 头部摔伤后意识不清1小时 现病史 该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛 、头晕 ，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。 既往史 平素健康状况：√健康 一般 较差， 传染病接触史：（肝炎接触史：√无 有； 结核病接触史：√无 有），药物过敏史：√无 有（过敏原: ）,手术史：√无 有( ）,外伤史：√无 有( ）, 预防接种史：√不详 有( ）。 个人史 异地久居史：√无 有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无 有( ）,嗜烟：√无 有( 年 支∕天),嗜酒：√无 有( 年 两∕天), 婚姻史 婚否: √否 已 , 配偶：√健在 离异 去逝。 家族史 传染病史：√无 有（ ），家族遗传病病史：√无 有（ ），父：√ 健在 患病 已故（死因： ），母：√ 健在 患病 已故（死因： ），兄弟姐妹：（ ）。 AAA人民医院 姓名 住院号 a07813 PAGE 18 体 格 检 查 体温 36.3 ℃ 脉搏78次/分 呼吸20 次/分 血压129 /78mmHg 一般状况 发育: √正常 不良 超常 , 营养：√良好 中等 不良 恶病质 ，面容： 无病容 √急性 慢性 其它（ ），表情：自如 √痛苦 忧虑 恐惧 淡漠， 体位： √自动 被动 半卧位 其它（ ）， 查体： √合作 不合作 皮肤、粘膜 颜色：√正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着，皮疹：√无 有（类型及分布： ）， 水肿：√无 有（部位及程度： ）， 皮肤弹性：√正常 减退， 毛发分布：√正常 多毛 稀疏 脱落（部位： ）。 淋巴结 全身浅表淋巴结：√无肿大 肿大（部位及特征： ） 头部 头颅大小：√正常 大 小 ， 畸形：√无 有（方颅 尖颅 巨颅）， 眼睑：√正常 水肿 下垂 ， 结膜：√正常 苍白 水肿 充血 ， 巩膜：√无黄染 有黄染， 耳廓：√正常 畸形， 外耳道分泌物：√无 有（ ）， 乳突压痛：√无 有（ 左 右 ）， 鼻外形：√正常 异常， 副鼻窦压痛：√无 有（ 左 右 ），口唇：√红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂， 口腔黏膜：√正常 异常（溃疡 伪膜 出血点）， 扁桃体：√无肿大 肿大（Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 溢脓）， 咽部：√无充血 充血。 颈部 颈动脉：√搏动正常 搏动增强 一侧减弱（ 左 右），颈静脉：√正常 充盈 怒张 ， 颈静脉血管杂音：√无 有， 气管：√居中 偏移（ 左 右）， 甲状腺：√正常 肿大（ 侧 弥漫性 结节性）。 胸部 胸廓：√正常对称 畸形（ ），