医疗保险相关政策.docVIP

医 疗 保 险 相 关 政 策 规 定 ???医 疗 保 险 相 关政 策 规 定 一、医疗保险的参保对象 都必须参加城镇职工基本医疗保险。 本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 二、医疗保险费（一）城镇职工医保? （二）城镇居民医保缴费标准 参保对象 筹资标准 （元/年） 个人缴费 (元/年) 财政补助 (元/年) 学生儿童 非从业居民 60周岁以上老年人80 320 享受城镇居民最低生活保障人员持有《中华人民共和国残疾人证》1-2级的残疾人员三、医保病人就诊制度： 1、门诊就诊（包括城镇职工及城镇居民门诊大病） 参保人员凭本人医保本、IC卡到定点医疗机构门诊就诊； 参保人员就诊时，必须做到病人、病历本、IC卡相符，不得甲卡乙看，有违反者，将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚； 医疗机构按照医保政策要求审核医保病人的门诊病历、处方。符合医保政策的基本医疗费用可用IC卡中个人帐户记帐消费，不符合医保政策规定的医疗费用不能用IC卡记帐消费； IC卡城镇职工个人医疗帐户已无费用、城镇居民门诊大病超过限额报销标准由个人缴纳现金支付； 药品用量规定：急性疾病3天量，一般疾病3—5天量，慢性疾病15—30天量。 2、住院就诊 参保人员凭医师开出的住院证IC卡到住院部交纳一定的， ②住院病人必须病人、病历本、IC卡者，将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚。④特殊检查、特殊治疗项目，必须先办理审批手续，审批同意后方可进行。急危重抢救病人可先进行相关的特殊项目的检查与治疗，但必须在三天内补办审批手续，未经审批同意而发生的特殊项目费用，。 出院带药量：一般疾病不超过3天量，慢性病不超过7天量，品种不超过5种，总费用不超过200元。3、转诊、转院 参保人员因定点医院医疗条件所限，需转外地就医者，由经治医院主任提出转诊意见，医院医保办签字，医保局审批同意后方可转院就诊；未经审批同意在外地医院所发生的医疗费用由个人负担。 四、医保门诊费用的支付 (一)城镇职工医保门诊费用的支付 参保职工在定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用由本人的个人帐户开支。超出个人帐户金额的部分，医保基金不再予以支付，由职工全额自费。 附:个人帐户金的构成： 参保类型 人 员 类 别 个 人 帐 户 金 额 基本医疗 45岁以下(含45岁)的在职职工 本人上年度工资收入的2.7% 45岁以上的在职职工 本人上年度工资收入的3.2% 退休人员 本人上年度退休金的3.4% 基本医疗 +公务员补贴 ? 基本医疗个人帐户金额 +本人上年度工资收入(或退休金)的1.5% 另:参保单位为参保人员缴纳的铺底资金全部注入个人帐户。 （二）城镇居民医保门诊费用的支付 居民医保按照保住院、保大病的原则，重点解决城镇居民住院和门诊大病的医疗费用，不建立个人帐户，门诊一般疾病全额自费。 学生儿童发生无他方责任人的意外伤害，在医保定点医院就诊，经医保局核准的门诊费用不设起付段，报销总费用的50%，最高支付限额1000元。特殊情况，某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件又能够在门诊治疗的疾病，可按规定办理城镇职工特殊病种，门诊特殊病种报销。五、城镇职工门诊特殊病种、城镇居民门诊大病管理规定 1、概念：某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可以在门诊治疗的病种，称为城镇职工门诊特殊病种或城镇居民门诊大病。 2、疾病种类： （1）恶性肿瘤； （2）尿毒症； （3）肾脏移植术后抗排异； （4）肾病综合症 （5）类风湿性关节炎（活动期）； （6）高血压三期； （7）不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常者； （8）肺心病（出现右心衰竭者）； （9）风湿性心脏病（心功能三级）； （10）哮喘（年住院三次以上者）； （11）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症状之一者）； （12）甲状腺功能亢进症 （13）甲状腺功能减退症 （14）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）； （15）慢性再生障碍性贫血； （16）原发性血小板减少性紫癜； （17）慢性活动性肝炎； （18）肝硬化； （19）浸润型肺结核； （20）精神分裂症； （21）中风后遗症偏瘫； （22）帕金森病。 （23）中枢神经系统脱髓鞘疾病 （24）重病肌无力 （25）癫痫 （26）垂体瘤 （27）克隆氏病 （28）痴呆 （29）泛发性银屑病 （30）其它 3、鉴定申报手续的办理： （1）申报时间：城镇职工为每年的3月、6月、11月的1至10日； 城镇居民为每年的4月、7月、12月的1至10日。 （2）申报及审定程序： 参保人员在医院医保门诊挂号窗口交纳鉴定费，领取《特殊病种（门诊大病）申请表》； 持《申请表》、本人医保病历