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护理程序NURSING PROCESS  呼吸内科 柯丽华 学习目标 掌握护理程序的概念、步骤 掌握护理评估资料的分类、收集资料的方法 掌握护理评估的内容 熟悉护理程序的应用 护理程序nursing process 概念： 是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。 护理程序nursing process 步骤： 评估assessment 诊断diagnosis 计划planning 实施implementation 评价evaluation 护理评估nursing assessment 收集资料方法 观察 :通过运用感官、知觉获取病人资料 交谈 :通过与病人及其家属交谈，了解病人的健康状况。 体检 :通过体检收集病人有关身体状况的客观资料。 阅读 :查阅病历、医疗记录、护理记录、各类报告等 。 护理评估nursing assessment 资料的分类 主观资料：护理对象的主观感觉，是护理对象对自己健康问题的体验和认识。 客观资料：护理人员通过观察、体检以及借助医疗仪器设备检查所获得的资料 。 护理评估nursing assessment 内容 四史 五方面 六心理社会 七体检 八查阅资料 护理评估 ------四史 现病史present history 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 护理评估 ------五方面 护理评估 ------八查阅资料 辅助检查 化验报告 医疗记录 护理记录 护理措施nursing implementation 注意事项 切实可行。 与医疗工作协调一致。 应以科学的理论为依据。 应保证病人安全。 应明确、具体、全面。 一个目标可通过几项措施来实现。 病例case 患者张~，女性，35岁，教师，主诉：腹痛5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温38.2°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。血常规：WBC15X109/L 初步诊断；急性阑尾炎 治疗原则：1、抗感染 2、手术治疗 评估assessment 患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。 诊断、目标、措施及评价 诊断：疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关 目标：病人的腹痛缓解或能耐受，最终疼痛消失。 措施：1安慰病人，帮助转移病人的注意力。 2取半坐位，放松腹肌。 3观察疼痛情况：部位、性质。 4遵医嘱给抗生素治疗。 5术后切口疼痛，遵医嘱给止痛剂。 6鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。 7如咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。 评价：病人疼痛缓解或能耐受。 诊断、目标、措施及评价 诊断：有液体不足的危险：与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 目标：病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡，生命体征平稳。 措施：1准确记录出入量。 2根据医嘱补液。 3观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。 评价：病人液体保持平衡。 诊断、目标、措施及评价 诊断：体温过高：与炎症有关。 目标：体温恢复正常。 措施：1遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 2保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~30分， 通风时注意保暖。 3测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。 4保持敷料清洁干燥。 5出汗多时，及时更换衣服，并保持床单位清洁平整。 6能进食时，鼓励多饮水。 评价：病人体温得到有效控制。 诊断、目标、措施及评价 诊断：焦虑：与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关。 目标：消除焦虑心理，表示接受并配合手术。 措施：1鼓励病人说出自己的感受。 2详细介绍住院环境及入院须知。 3多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪的关系，介绍手术方法，做好术前准备，帮助树立信心。 评价；病人情绪稳定。 病例case 某患者，男性，35岁，于今晨6时解黑便，呈柏油样、糊状，约500克，7时，病人恶心、呕吐