超声评价周围神经系统.docVIP

超声被越来越多地应用于各种临床背景下评价周围神经系统（例如遗传性疾病、神经卡压综合征、创伤和肿瘤），从而影响到有症状患者的诊断和临床治疗[1-4]。电生理学已成为评价临床的“金标准”，但是关于这种方式与超声比较的文献快速积累起来[5-11]。总的来说，神经病学家对不考虑患者疾病强烈集中使用肌电图描记和超声以及结合使用这些技术对神经疾病的概念及治疗重新定义有了日益增加的领悟[12]。无论在同一阶段两种方式都采用还是联合单一方法或不联合，最终神经成像将取代神经生理学是个讨论的问题[9，13]。注意目前文献的情况，如果以Thornbury’s评分[14]评估神经超声有效性，大多数影响上下肢神经的病理学已超过Ⅰ级（技术有效性）。对于主要的骨纤维管综合征甚至达到Ⅱ级（诊断准确有效性）。现在大量增加的是探讨Ⅲ级（诊断-思考有效性级）来决定影像方式是否有助于加强或改变临床鉴别诊断以及Ⅳ级（治疗有效性）评价超声治疗效果[9，15]。作为这种方式临床效果的判定标准，近来一个关于超声和电诊断学评价一系列连贯的病人单神经病的预期的研究向肌电图描记实验室查询神经损害的信息[9]。经过一年的系统评价研究，结果显示超声有助于确认或扩大诊断所见，在大约一半的病例超声可提供用别的方法不能发现的解剖信息，在大约25%病例，超声显示在哪手术和如何手术改变诊断和治疗方向[9]。著者认为我们只是刚开始在这个领域“剥洋葱”。基于以上考虑，本文的目的在于回顾高频超声在评价周围神经疾病患者的主要临床应用，也包括一个关于正常解剖和超声扫查技术的简短介绍。 正常解剖和超声扫查技术解剖变异在周围神经系统常规超声检查中，可识别许多解剖变异。例如正中神经分叉伴或不伴前臂正中动脉存留（图1B）[18－20]。另外，沿神经走行的外部异常如骨骼异常（如肱骨髁上突起和正中神经Struthers韧带）、附属物出现或肌肉异常都能对神经造成压迫产生相应的临床病变。在这些病例，超声可识别神经功能障碍的原因。类似的，先天性肘管支持带缺如可引起关节活动过程中尺神经不稳定。在这种情况下，肘关节完全屈曲过程中动态扫查可连续描述内上髁上方尺神经周期性脱位[21]。三头肌内侧头突起的脱位（三头肌断裂综合征）可与尺神经脱位联合发生[21]。遗传性疾病和发育异常有些周围神经系统遗传性疾病和发育异常例如纤维脂肪错构瘤、Charcot-Marie-Tooth病和遗传性压迫易感性神经病，能表现为超声检查可发现的神经异常。超声成像可支持这些疾病的临床和电生理学所见，更好地了解疾病进程的状态和病理生理学。纤维脂肪错构瘤是一种瘤样生长的与神经外膜成熟脂肪细胞和成纤维细胞累积有关的神经疾病，常见于儿童和年轻人。纤维脂肪错构瘤累积正中神经，较少累及下肢神经，可与软组织内骨骼过度生长、脂肪增生以及被称为脂瘤性巨大发育的神经支配区域巨指（趾）所造成的手或足局部巨大发育有关。纤维脂肪错构瘤超声表现一致，为反映组织病理学的增多的高回声脂肪包绕着轻微增大的神经纤维束（图2）[22，23]。Charcot-Marie-Tooth病是Schwann细胞异常生长导致全身所有神经肥大的遗传性疾病。超声检查表现为神经保持正常的神经纤维束回声特征，但是比正常要大[8，24]。疾病的最常见形式包括2个常染色体显性遗传型（1A和2，与染色体-17上编码无髓鞘蛋白部位的DNA复制有关）和X－连锁型（与间隙连接蛋白的编码基因突变有关）[25]。在遗传学上，1A型患者神经纤维束明显大于其它亚型[8]。但是神经或神经纤维束大小与电生理学特征没有相关性[8]。遗传性压迫易感性神经病（腊肠样神经病）是另一种先天性疾病。由于小的外伤后多灶性神经增大导致髓鞘肿胀呈腊肠形[26，27]。已证实超声可识别在骨纤维性管道内及肢体沿神经走行区域的局部神经肿胀（腊肠样）[27]。图2正中神经纤维脂肪错构瘤。桡骨末端正中神经短轴17－5MHz超声图像（A）和相关的T1加权SEMR成像显示正中神经异常的梭形增大（）。神经表现为固定于增多的神经纤维束间脂肪组织内的增厚的低回声神经纤维束（）。Ft屈肌腱。内科疾病涉及的神经随着对神经超声进展的了解和实践，出现了采用超声评价大量系统性和感染性疾病过程中继发涉及神经疾病表现的新观点。在这个领域，应用超声作为风湿病、糖尿病、肢端肥大症、终末期肾病及麻风病的神经传导的相关研究刚刚开始，但是令人感兴趣。许多风湿性疾病，例如风湿性关节炎、结节性多动脉炎以及Wegener’s肉芽肿，可观察到由于小动脉坏死性血管病变诱发大神经的变性，是血管相关性神经病，即所谓的“多发的单神经病”的结果[28]。这种状况与关节局部紊乱或神经通过邻近的滑液关节（例如肘管和跗管、Guyon‘s管）、滑液鞘肌腱（如腕管屈肌腱、跗管拇长屈肌）或关节旁囊（如髂腰肌囊）产生的卡压神