神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作（TIA）.docVIP

首 次 病 程 记 录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男 年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3. 既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论: 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3. 既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑 今晨XXX科主任于09:30查房，参加人员：XXX主治医师及XXX轮转医生。患者无补充病史。XXX主任医师查房后分析总结病史如下：1. 老年男性，急性起病，病程短。2. 突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。3. 既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史。4、体检：体温36.4℃，脉搏77bpm，呼吸19bpm，血压130/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：77次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-）。5、辅助检查：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。XXX科主任查房结合目前病史、体征及辅助检查提出诊断为：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)；3. 高血压病3级，极高危组；4．椎间盘突出症。鉴别诊断：1.脑mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。2013年01月13日胸片示：双肺纹理增多，主动脉迂曲，左侧肋膈胸膜粘连，右侧第三者-6前肋陈旧性骨折；患者双肺纹理增多与长期吸烟有关，肋骨陈旧性骨折由2007年“车祸引起，目前恢复良好。目前病情平稳，治疗同前，尽快完善相关检查：颈部血管B超、TCD、头颈CTA，由于患者使用氯吡格雷，且疏血通有轻微抗凝作用，为防止出血，今日治疗停用疏血通针，改用舒血宁治疗，继观患者病情变化。 主治医师： XXX 2013年01月