微创治疗急性化脓性胆管炎20例临床研究.docVIP

微创治疗急性化脓性胆管炎20例临床研究[摘要] 目的：探讨微创治疗急性化脓性胆管炎的应用价值。方法：2009年6月~2010年12月应用内镜治疗急性梗阻性化脓性胆管炎20例。结果：20例患者中，14例单个胆管结石者行ERCP+EST+网蓝取石或EST后结石自行排出，6例单个结石嵌顿者行ERCP+针状电刀开窗后结石自行排出或网蓝取石，均治愈。术后均未出现出血、穿孔、死亡等严重并发症。结论：内镜微创治疗急性化脓性胆管炎操作手术简便，安全有效，创伤小、成功率高及并发症少，符合现代医学治疗发展方向，值得推广应用。 [关键词] 微创；急性化脓性胆管炎；内镜下乳头切开术；经内镜逆行胰胆管造影 [中图分类号] R657.4+5 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-166-02 急性化脓性胆管炎是胆管结石、寄生虫病、胆管狭窄或肿瘤等引起的胆管梗阻后继发的化脓性炎症。传统的外科创伤手术治疗围术期病死率高，而非手术治疗疗效差，患者病死率高[1]。而经内镜技术以微小创伤达到满意外科引流效果，操作简单，安全可靠，能够有效地降低胆管内压，缓解胆管化脓性炎症病变，起到治疗作用，充分体现了“微创治疗”的优越性[2]。本文就2009年6月～2010年12月20例急性化脓性胆管炎患者，笔者在临床上应用内镜微创治疗，取得了良好效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集本院消化内科2009年6月～2010年12月收治的20例急性化脓性胆管炎患者，其中，男13例，女7例，年龄35～85岁，平均46.5岁，出现Char Cot三联征14例，出现Reynold五联征4例。6例有2次以上开腹胆道手术史，5例伴有严重的内科疾病。本组患者全部由胆管结石引起，其中单个或多个胆管结石13例，合并有肝内胆管结石7例。 1.2 治疗方法 20例患者入院后24 h内行急诊经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），术前5 min内咽部麻醉，肌注阿托品0.5 mg，肌注地西泮10 mg。采用日产Olimpus型十二指肠镜、Cook斑马导丝、国产鼻胆管引流管、弓形切开刀、针状切开刀及扩张气囊等，造影剂用30%泛影葡胺。解除胆管梗阻术中遵循缩短手术时间、有效引流的原则，遵守胆汁与造影剂等量交换的原则。操作时做到少搬动，在尽量短的时间内以熟练的操作完成。单个小结石可行内镜下乳头切开术（EST）后用取石网蓝直接取石，如遇结石嵌顿可用针状电刀开窗取石，无论结石取尽与否均常规行鼻胆管引流。对于数量较多和较大的患者先行鼻胆管引流，待患者渡过危险期后择期行EST+碎石器碎石+网蓝取石或气囊取石，其中合并肝内胆管结石的5例患者行鼻胰管引流全身情况好转后转外科行肝叶切除术、术中胆道镜取石治愈。术后常规抗生素加强抗炎与复查。 2 结果 20例急性化脓性胆管炎中，乳头部结石嵌顿6例，胆管结石14例。14例单个胆管结石者行ERCP+EST+网蓝取石或EST后结石自行排出，6例单个结石嵌顿者行ERCP+针状电刀开窗后结石自行排出或网蓝取石，20例患者均行鼻胆管引流术，引流成功的标准是所有胆管炎症状消失，本组患者所有良性病变均得到有效引流，胆管炎症状得到控制，平均引流时间为6 d（1～20 d），其中胆总管结石4～6 d，其他病变11～25 d。 3 讨论 急性化脓性胆管炎依据梗阻部位的不同分为肝外梗阻型、肝内梗阻型和复合梗阻型，结石、寄生虫、胆管狭窄或肿瘤等多种因素是引起梗阻的主要因素[3]。它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。肝内胆管和肝外胆管均可以发生，在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。继发性胆管结石多为胆固醇结石，主要来自于胆囊结石，由于各种原因引起胆囊收缩，将小结石排入胆道[4-5]。 上述因素引起胆管梗阻，胆管内压力增高，一方面可致胆管―静脉反流，大量的胆红素、脓性胆汁、细菌及其内毒素随胆―血反流进入肝脏及全身血循环；另一方面因肠道内胆盐减少，细菌大量繁殖产生内毒素经肠壁吸收入血，因此早期即可引起肝功能受损、败血症、中毒性休克、弥散性血管内凝血等严重并发症，若不及时解除梗阻，病情迅速发展，出现多器官功能衰竭而引起患者死亡。 传统的外科手术如胆总管切开、T管引流等麻醉风险大，创伤大，术中出血多，部份患者术后出现腹腔感染及切口感染，甚至出现多器官功能衰竭，故病死率高。有研究外科手术38例，死亡2例，死亡率为5%左右[6]；还有研究报道外科手术治疗134例，术后出现不同程度的并发症45例，占33.6%，其中肺部感染32例，心率失常12例，肾衰竭6例，切口感染17例，切口裂开3例，因多器官功能衰竭致死8例，死亡率为6%[7]。 近年来，随着内镜微创治疗的迅猛发展，加之经内