临床技能模拟训练手册(新版,膀胱穿刺造瘘).doc

第十六节 膀胱穿刺造瘘术 【教学目的】 掌握膀胱穿刺造瘘术的操作。 【教学内容】 概念 是指对有膀胱排空障碍、尿道损伤，或需进行尿道手术操作等治疗的患者，进行膀胱穿刺，置入引流管，用以暂时性或永久性引流尿液。 适应证 1暂时性 （1）梗阻性膀胱排空功能障碍所致的急性或慢性尿潴留，如前列腺增生、尿道狭窄、尿道结石等。 2）阴茎和尿道损伤，或尿道整形手术后，暂时不能由尿道排尿。 3）膀胱手术后，需暂时引流尿液，使膀胱处于空虚状态，确保其不出现尿外渗，愈合良好。 4）妇科或外科手术后短时间引流尿液。 5）经尿道前列腺电切术时，用以建立出水通道，进行冲洗和减压。 6）化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等，暂不宜由尿道排尿。 2永久性 （1）神经性膀胱功能障碍，残余尿量大，无法长期留置导尿者。 2）前述各种疾病因身体条件不能耐受手术者。 3）因尿道肿瘤行全尿道切除者。 禁忌证 1膀胱空虚，术前无法使之充盈； 2有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险； 3膀胱内充满血块或黏稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能满意引流； 4患有出血性疾病，或凝血功能障碍； 5膀胱挛缩； 6过于肥胖腹壁太厚。 【准备工作】 1. 器械准备：静脉切开包(或泌尿外科小手术包)，膀胱穿刺造瘘套件、导管、口罩、帽子、手套，腹带，治疗盘(络合碘，棉签，胶布，局麻药)；必要时备超声检查，在其引导下进行穿刺。 2. 医生准备：环境消毒；核对患者；了解病史、病情，测血小板、凝血功能，测血压、脉搏等生命体征；清洁双手，戴口罩和帽子；与患者进行充分交流沟通，交代手术必要性，缓解患者焦虑，取得患者合作，并签署手术同意书。 1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可嘱其暂不排尿，使膀胱充盈后进行穿刺； 2）如为尿潴留患者，可根据膀胱内积存尿液量进行穿刺； 3）如为留置导尿患者，可在严格无菌操作下，经导尿管灌注生理盐水使膀胱充盈后进行穿刺； 4局部皮肤准备，刮除操作区域体毛。【操作方法】 1．准备及检查： （1）检查患者腹部体征，是否有腹部手术后遗留瘢痕； （2）视、触、叩检查膀胱充盈情况。 3．体位：患者取平卧位。 4．穿刺点：耻骨联合上方1-2横指，或2cm。 5．消毒麻醉：操作者清洁洗手，衣帽、口罩穿戴整齐，常规消毒皮肤，直径15cm；戴无菌手套，铺消毒洞巾，自穿刺点皮肤向深部垂直注射局部麻醉药(2%利多卡因)逐层局部浸润麻醉。 6．试穿刺：麻醉药注射后可直接利用注射针垂直向深部刺入，并试抽尿液，注意观察刺入深度。 7. 切开皮肤：于穿刺点做一1cm长的皮肤切口，深度应切开腹白线。 8. 穿刺：使用穿刺套件(带有针芯的套管针)按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心匀速刺入，进入膀胱后有落空感，侧孔或退出针芯后有尿液流出，即可退出针芯，插入相应粗细的导管，确认其进入膀胱后，退出套管，使导管保留在原位。 9. 引流尿液送检。 10.连接：将导管与引流袋连接。 11.固定：用丝线缝合伤口，并固定导管。 12.包扎伤口。 13.记录引流尿液量。如需长期留置导管，术后3周时首次更换，以后4-6周更换一次。【注意事项】 1．术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。 2．如患者有腹部手术史，尤其是下腹部有瘢痕，应注意询问病史及手术情况，避免腹膜或肠管位置较低、存在粘连等情况下，导致穿刺损伤。 3. 可在术前进行B超检查，了解穿刺径路是否有肠管等，穿刺亦可在B超引导下进行。 4．严格无菌操作，防止感染。 5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。 6. 事先准备并检查好穿刺造瘘套管针，建议两手握针，右手持穿刺针顶端，左手持有尿液深度的部位抵住腹壁，以防突然用力过猛导致失手穿入太深而伤及膀胱底部、三角区甚至直肠等。 7. 引流管粗细应适当，以恰好可通过穿刺套管为宜；可使用气囊导尿管，穿刺成功后气囊注水，以发挥固定作用：牵拉尿管后气囊贴于膀胱前壁并堵塞膀胱瘘口，避免了造瘘管脱出和尿外渗。. 应分次间断缓慢放尿，避免膀胱突然排空导致出血，或使心血管功能不全的患者发生休克等。. 导管应连接清洁容器，并定期更换。 1.注意观察是否出现腹膜炎症状体征，如恶心、呕吐、腹痛，明显腹膜刺激征等，必要时进行腹部X线平片、腹腔穿刺等检查，以排除意外损伤。 .引流不畅或漏尿：首先检查导管是否是否堵塞，再适当调整导管位置。漏尿严重时，置负压吸引。 .应注意引流导管的位置，过深可能刺激膀胱三角区，过浅则可能使引流管前端位于膀胱外，导致引流不畅。造瘘管或血块刺激膀胱三角区及膀胱底部时，表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、排尿用力及耻骨上区疼痛，应在术中注意调整导管位置，正确缝合和止血。出现这种情况，可给予解痉剂，低压冲洗膀胱，调整导管位置。 局部伤口感