60例急腹症诊断思路总结.docVIP

60例急腹症诊断思路总结 　摘　要：目的：探讨急腹症的诊断方法。方法：选取病例60例，均为突然发作，其中首次发病39例，反复发作21例。资料统计98%的急腹症凭病史及全面体格检查即可作出诊断。结果：通过诊断性治疗有效1例，为胃肠痉挛。初步诊断符合率为82%。结论：急腹症的诊断思路很多，必须全面分析。 关键词：急腹症；原因；方法 急腹症是急诊科最常见急症之一，病谱涵盖了内、外、妇、儿科等多领域，如不能及时做出正确的诊疗可产生严重后果，甚至威胁生命，是最容易导致医疗纠纷产生的环节，对急诊医生提出了严峻的挑战[1-2]。因此，从根本上加强诊断的基本功是必需的。为了最大限度减少医疗纠纷的产生，对2008年6月～2010年6月所遇到的60例急腹症患者做了一些总结，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组病例60例，其中男36例，女24例，年龄15～72岁，平均（38±5）岁。均为突然发作，其中首次发病39例，反复发作21例。 1.2 诊断方法：急腹症一般病程短、主诉清楚、症状明显、体检不复杂、利于早期诊断，资料统计98%的急腹症凭病史及全面体格检查即可作出诊断。腹痛为急腹症的共同症状，因病种不同，各具特殊性，故需仔细问病史，全面体格检查（特别是腹部的视、听、叩、触）及必要辅助检查（三大常规、胸腹X线、腹部B超、心电图等，必要时可行诊断性腹穿）。 1.2.1 诊断思路：询问病史：①腹痛的起病方式与饮食关系：其为突发还是逐渐出现，突发者，常见于穿孔或梗阻病变，如：溃疡穿孔、肠梗阻、胆道结石，逐渐出现且进行性加重者，多见于炎性变，如阑尾炎、胰腺炎。不少腹痛发生与饮食有关，急性胆囊炎多发于进食油腻食物后，急性胃肠炎发生腹痛前多有不洁食物史，腹痛与饮食的关系往往是诊断急腹症的重要线索，腹痛的发作方式可明确病变性质。②腹痛和性质程度：急腹症的诊断应特别注意腹痛是持续性还是间歇性，是绞痛还是胀痛，抑或是持续性疼痛有阵发加剧。持续性痛是由于内脏神经或体神经受到持续不断刺激所致，多见于炎性反应或内出血，如：急性坏死性胰腺炎、脾破裂出血等；间歇性腹痛是因内脏神经受间歇刺激的结果，多见于梗阻性病变，如输尿管结石；持续性疼痛阵发性加剧者，多见于绞窄性肠梗阻；绞痛多见于胆管结石，刀割样疼痛多见胃溃疡穿孔、肝包膜破裂等；因此对诊断及处理均至关重要。③腹痛部位和转移放射情况：在急腹症中，腹痛部位和腹痛的性质一样也有重要意义。腹痛始于何部位，转移固定于何部位，是局限还是全腹性，均应一一问清。询问中最好让患者用手指点出疼痛最明显部位。腹痛部位是提供有关脏器病变的重要线索。如：转移性右下腹疼痛者，可考虑阑尾炎，上腹部不固定疼痛者，有可能是心肌梗死或肺炎放射至上腹部所致。故掌握疼痛部位，转移及放射规律，对早期诊断极有帮助。④注意腹痛伴随症状及其与腹痛出现关系：腹痛中有无畏寒、发热、呕吐、腹泻、便血及黄疸、休克等。发热伴畏寒提示感染，畏寒、发热后出现腹痛，多为内科疾患；呕吐在腹痛前，多为内科急性胃肠疾患。外科急腹症之恶心、呕吐多出现腹痛之后，阵发性腹痛出现腹泻并使腹痛缓解，多为急性肠炎。掌握这些特点，也有助早期诊断。⑤仔细追询过去史：如：有溃疡史可考虑溃疡穿孔，有糖尿病病史的应想到糖尿病酮症引起的腹痛，既往有类似右下腹痛应考虑慢性阑尾炎急性发作，女性应注意月经史及妇科疾患史，已婚妇女停经1～2个月伴休克，考虑宫外孕破裂出血；白带多，下腹疼痛发热，考虑附件炎。 1.2.2 体格检查既要抓腹部重点又要全面检查：体检中除注意呼吸、脉搏、一般情况外，尚需留心发热、黄疸、休克、内脏出血等表现。对急腹症而言，腹部检查为重点，应暴露全腹，包括腹股沟部位。观察腹部外形是否平坦，呼吸运动（是胸式呼吸还是腹式呼吸），腹壁静脉有无，有无曲张及其走向。有无胃肠型及蠕动波，有无包块。然后是听诊，为了不让触诊影响肠鸣音，建议先听诊，听诊中注意肠鸣音，有无肠鸣音亢进及气过水声、腹部血管杂音及腹壁摩擦音。触诊应注意有无压痛反跳痛、肌紧张，压痛部位、范围、程度，有无包块。腹腔内脏解剖位置较固定，触诊有固定性异常发现，说明对应脏器病变。对局部压痛、肌紧张应考虑该处脏器炎性反应病变。非加压固定压痛或肌紧张，往往不是外科急腹症。对腹痛，不仅作腹部检查，肛门、胸部也应同时进行。肛门指检如有触痛或波动感，提示盆腔感染或积液。因心肌梗死及肺炎产生的疼痛可放射至上腹部，故心肺听诊不可漏。 1.2.3 选择快速有针对性辅助检查：疑及酮症酸中毒引起腹痛，应立即做血糖、酮体检查；疑及急性胰腺炎者，做胰淀粉酶检查；疑有肺动脉栓塞的做D-二聚体检测，疑有动脉夹层的要做大动脉彩色多普勒超声，疑及胃肠穿孔、肠梗阻者应做腹部平片；疑及结石应做彩色多普勒超声；疑及脏器出血应腹部诊断性穿刺。 2