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人工关节置换术后深静脉血栓预防进展 　【摘要】 骨科行髋、膝人工关节置换的患者，因手术创伤等原因是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的高危人群。深静脉栓塞是人工关节置换术后最常见的并发症，因其可引起灾难性后果，甚至导致患者死亡，对本病的预防性治疗已得到临床医生的广泛重视。文章从药物预防、非药物预防2个方面详细阐述了预防深静脉血栓发生的当前进展。临床医生在手术前，应对患者进行统性的评估，制定详细的计划，从多个角度采取措施预防VTE的发生。 【关键词】 深静脉栓塞;关节置换术;预防 静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism ，PE），是常见的疾病和死亡原因。骨科进行髋、膝人工关节置换的患者，因手术创伤等原因是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的高危人群［1］。早在2001年Geerts等［2］即统计,下肢矫形术后若不采用任何预防措施,下肢DVT发生率为40%～84%,其中近端DVT发生率为8%～24%,有症状的PE发生率为1.8%～7%,致命PE发生率为0.2%～2.0%，而75%～90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉。PE是围手术期致残、致死率高的并发症之一。吕厚山等［3］报道国人行人工髋、膝关节置换术后，下肢深静脉血栓发生率为40.0%～58.3%。因此,预防和治疗人工关节置换围手术期血栓栓塞病至关重要。血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态是促进DVT形成的三个因素。现在认为静脉内皮损伤起着重要的初始和持续作用，这一理论对指导血栓的预防亦有重要意义，绝大部分的预防方法就是避免这三个因素。 　　1 药物预防VTE 抗凝药物疗法种类及药物防栓溶栓治疗的方法很多,而用药的根本在于防栓治疗,预防关节置换围手术期深静脉血栓的发生。主要药物包括抗凝药物、抗血小板凝聚药物、降低血液粘滞度药物等几大类。 1.1 抗凝药物疗法 主要采用低分子肝素、香豆素类以及新型抗凝血药物等阻止血液凝固和防止血栓形成。 1.1.1 肝素（heparin）与低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH） 肝素是一种带负电荷的粘多糖，平均相对分子质量15000D左右，肝素不但抑制各种凝血因子及凝血酶的活性, 通过增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性,抑制凝血过程多个环节:抑制凝血酶原转化为凝血酶;对抗凝血酶;阻止血小板聚集和释放反应。采用注射给药,作用强大迅速但维持时间短［4］。血栓栓塞疾病抗凝治疗在21世纪以前主要以普通肝素为主,但普通肝素有很多局限性。低分子肝素（LMWH）因其生物利用度高、无需实验室监测、根据体重调整剂量、出血和血小板减少副反应少而备受青睐。低分子肝素与普通肝素相比,还具有以下优点：（1）抗凝作用可预测,无须严密监测凝血参数,可以根据体重给药,临床上能达到有效的抗凝作用；（2）半衰期较长,每天仅需给药1～2次；（3）肝素诱导的血小板减少性紫癜少见；（4）抗凝血因子Xa作用强,而抗凝血酶作用较弱［4］。尽管LMWH证实对下肢术后VTE的预防有着不可替代的作用，Kolb等［5］对360名下肢关节置换的患者进行随机、双盲对照的前瞻性研究，把患者分成两组，一组术后使用LMWH 14天，另外一组使用42天，结果显示延长LMWH使用时间的患者较短期使用者发生VTE的几率降低，而且差异有显著性。尽管延长LMWH使用时间可以降低DVT的发生率，标准的LMWH使用时间仍是安全有效的。 1.1.2 戊聚糖钠（fondaparinumsodium） 戊聚糖钠商品名为Arixtra，是完全化学合成的戊糖，由五个糖链单位构成。对于激活抗凝血酶原Ⅲ（ATⅢ）介导的 FXa 失活，戊糖代表了最小的链长度。戊聚糖钠通过与 ATⅢ结合，强化了 ATⅢ对抗FXa的天然活性，从而有效阻断凝血瀑布的核心步骤，防止了血栓的形成和发展。戊聚糖钠 2001 年 12 月其完全化学合成的特性使戊聚糖钠比传统的由生物物质获取的抗栓制剂，相比普通肝素和低分子量肝素有许优势［6］。它不会引起机体产生抗血小板抗体，从而减少了肝素诱导的Ⅱ型血小板减少症的发生。而且它不存在病原组织感染的潜在危险性，又避免了来源缺乏。目前经FDA和欧洲专利治疗产品委员会（CPMP）认证上市的新药为Arixtra,由赛诺菲圣德拉堡集团和欧加农公司研制开发。无论患者的情况如何,都可采用标准剂量Arixtra 25mg,皮下注射,每日1次。无需监测血小板计数;对一般凝血参数如出血时间、活化部分凝血激酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比率无显著影响。日本的Fuji等［7］对戊聚糖钠预防人工髋、膝关节置换后VTE的预防作用进行了前瞻性研究，证实了戊聚