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吴立文教授从痰瘀论治痛证经验 　　摘 要：根据痰瘀互结同病的原理，痰浊必致瘀血，瘀血多夹痰浊，痰瘀阻塞是导致痛证的重要病理因素。吴立文教授善用化痰逐瘀治疗由痰瘀互结所致之痛证，治痰兼顾化瘀，治瘀不忘化痰，使邪祛络通，通则不痛，取得良好效果。　　关键词：吴立文; 痰瘀; 痛证 痰浊、瘀血是体内气血津液结聚的病理产物，是引起诸多病变的致病因素，也是导致痛证的重要病理因素。根据痰瘀互结同病的原理，痰浊必致血瘀，瘀血多夹痰浊，治疗须化痰逐瘀。吴立文教授经过长期临床实践，运用化痰逐瘀治疗许多疑难疾病取得良好疗效，本文仅就其从痰瘀论治痛证的经验总结如下： 　　1 痰瘀互结致痛的机理分析 　　痰瘀相关学说始于《内经》，在《灵枢#12539;邪客》中说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”从生理上说明了津液可以转化为血、津血同源的观点。关于痰的生成，历代医家均达共识，即肺、脾、肾三脏气化失常，津液之输布、通调紊乱，津液结聚而成。如《灵枢#12539;百病始生》中说：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”从病理上说明了气滞生痰的机理；然痰之为患，又最易阻滞气机，气为痰阻，势必影响其帅血之功能，血行为之瘀滞，形成痰瘀同病；反过来说，血滞又可以促进痰的形成，如《诸病源候论》中提出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚不消散。”瘀血停滞，脉络不通，而脉道不通，气不往来，可使津液不能正常输布，聚为痰涎，与瘀血相并，形成同病。首次明确揭示“痰瘀合病”观点者当推金元四大家之一的朱丹溪，他在《丹溪心法》中提出：“痰挟瘀血，遂成窠囊”及“百病多有兼痰者”。其后医家均有不同程度的发挥。 　　瘀阻脉络，不通则痛，痰阻壅塞也是致痛的机理。尤其是久病之患，出现以疼痛为主症的病变，不仅久痛入络，表现出血瘀之征，而且有不少患者因痰瘀互结，使疼痛加重，持续难以缓解。因此，痰瘀互结是久痛顽症的重要机理。近年来，随着中医理论系统性、科学性的加强和提高，对痰瘀同病的认识和探讨也在不断深入和扩大。现代研究证实，痰瘀相关有着其深厚的物质基础，痰和瘀在血液流变学、微循环及血液生化改变等方面都有相同或相近的病理改变，从另一角度说明了痰瘀相关学说的客观性和科学性。 　　2 痰瘀互结致痛的临床表现 　　由于痰瘀之为物，随气升降，无处不到，所以痰瘀病证的临床表现复杂多样，历代医家从不同的角度对痰证、瘀证单独的临床表现进行了归类和总结，容易辨识。二者互结之证的临床表现虽在古医籍中有散在记载，但未有系统总结论述。吴老师从临床实践中认识到，无论痰、瘀二者孰先孰后，孰多孰少，外在表象总会反映二者的本质特性。痰证临床表现多端，在辨证时应掌握不同病变部位反应的特有症状，痛证与痰相关者，多呈胀痛、闷痛，或局部肿胀，或出现结块，并伴有其他痰病特征如痰多、体胖、苔腻、脉滑等。血行脉中，内流脏腑，外达肌肤，无所不至，由瘀血内阻而引起的病变即为血瘀证，以痛如针刺、痛有定处、夜间痛甚、拒按为主要特征，或局部肿胀，唇舌爪甲紫暗，脉涩或结代等为辨证要点。吴老师强调，临证时根据痰瘀互结的主次先后、性质及轻重缓急，两者的偏盛可能有所侧重，需详问细察，四诊合参，准确把握。 　　3 从痰瘀论治痛证的临床应用 　　有关疼痛为主的病证，其病机变化古人有“不通则痛”的论述，但痛有虚实之分。吴老师认为，治疗痛证应审证求因，辨证论治，仅就痰瘀互结之痛证而言，邪盛者以祛邪为主，虚实夹杂者又当邪正兼顾。临床上痰瘀证较单纯，痰浊证或瘀血证更难处理，痰浊之邪性黏腻而胶固，瘀血之邪凝滞，二者互结更为顽固，使疾病缠绵难愈，必须权衡痰浊、瘀血之轻重缓急，治痰兼顾化瘀，治瘀不忘化痰，化解痰瘀之胶结。下举临床验案以供参考。 　　病案1 王某，男，30岁。因“胸脘疼痛半年余”，于2005年4月15日初诊。自述半年前因患感冒，发热、头痛、咳嗽未愈，逐渐引发胸脘胀痛痞满，每因用力咳嗽、深吸气而疼痛加重，痛如针刺，经对症治疗，症状时轻时重。逐渐疼痛局限于上胸脘，以夜间为甚。胸片、胃镜、肝肾功检查均正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。上胸脘压痛（+），未触及包块，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦涩。诊断：结胸，证属痰热瘀血互结。治以化痰清热，理气活血。方用柴胡陷胸汤加减：瓜蒌皮20 g、清半夏10 g、黄芩10 g、枳实15 g、柴胡12 g、桔梗15 g、浙贝母6 g、郁金20 g、丹参20 g、延胡索20 g、生甘草6 g。1日1剂，水煎内服。2005年4月22日复诊，药后胸脘痞满疼痛减轻，仅在劳作时隐隐作痛，舌脉如前。原方延胡索减为10 g，郁金增为30 g，继服7剂后诸症悉平。 　按 本患者因外感而起，外邪内陷，气郁不通，则津聚为痰，痰气交结阻于脉道则血瘀，病变在胸脘，其痛如针刺，舌质暗，具有