吻合掌背皮神经拇指背尺侧逆行岛状皮瓣修复指腹缺损.docVIP

吻合掌背皮神经拇指背尺侧逆行岛状皮瓣修复指腹缺损 　摘　要：探讨吻合掌背皮神经的拇指背尺侧逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的疗效。方法：对21例拇指指端指腹缺损，行吻合掌背皮神经的拇指背尺侧逆行岛状皮瓣修复治疗，术后辅以感觉再训练。结果：术后皮瓣全部成活。平均随访10个月，感觉恢复S5为12指，S4为5指，S3为4指；皮瓣两点辨别觉正常为15指，减退为6指。结论：应用吻合掌背皮神经的拇指背尺侧逆行岛状皮瓣修复指腹缺损，术后积级进行感觉再训练，是促进皮瓣感觉功能恢复的有效方法。 关键词：岛状皮瓣；拇指；掌背神经；康复 2001年2月以来，21例应用吻合掌背皮神经的拇指背尺侧逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的患者，术后辅以感觉再训练康复治疗，随访疗效满意。现报告如下。 　1 资料与方法 　1.1 一般资料：本组21例，男16例，女5例。年龄18～48岁，平均年龄29岁。电锯伤9例，机械压砸伤8例，动物咬伤2例，高压注射伤2例。缺损范围1.5～3.2 cm×1.5～3.8 cm。其中急诊性手术4例，亚急诊性手术17例。 　1.2 手术方法 　1.2.1皮瓣的设计：设计皮瓣的旋转点、血管蒂长度及皮瓣大小。旋转点：拇指尺背侧距甲沟约2.5 cm处［1］。血管轴线：以拇指指间关节背侧中点与掌指关节背侧中点皮肤的连线为轴线，在第一掌骨头水平距纵轴连线的尺侧约1 cm处和在指间关节水平距纵轴连线尺侧0.7 cm处两点的连线，为拇指尺背侧动脉的体表投影。皮瓣面积：按皮肤缺损范围在第1掌骨背尺侧，动脉的体表投影两侧设计皮瓣大小，蒂部切口采用指背侧方齿状切口。术前要以超声多谱勒确定指背动脉是否正常。皮瓣大小为1.5～3.2 cm×1.5～3.8 cm，设计皮瓣比创面周边大2 mm为宜，血管蒂为长为1.8～3.2 cm，皮瓣的形状设计成“网球拍”，尖朝远端，皮瓣移位至受区后，其三角形尖部插入切口内覆盖血管蒂，以扩大血管蒂旋转点的皮下隧道。 　1.2.2 皮瓣的切取：在不驱血状况下上气压止血带。按皮瓣设计，切开皮瓣近端皮肤找出拇指指背神经，并高位切断，切口深至伸指肌腱腱衣及拇收肌表层侧掀起皮瓣，切开蒂部皮肤并延至指端创面，皮瓣蒂部带入背侧皮神经及其周围1.0 cm宽的筋膜组织，以保证皮瓣的血液回流。切取皮瓣时，将皮肤与皮下软组织以5/0微乔线缝合2～3针，防止皮肤与皮下组织在皮瓣切取过程中分离。结扎注入皮瓣的浅表静脉，防止术后皮瓣肿胀。逆行掀起皮瓣，即见掌背皮神经及指背动脉动脉包含在皮瓣内。 　1.2.3 皮瓣覆盖创面：将拇指背动脉逆行岛状皮瓣覆盖至指端或指腹创面，注意隧道内的血管蒂不要以180°角反折旋转及受压，隧道尽量宽一些，以免影响皮瓣血供。以9/0普理灵线将皮瓣所含的指背皮神经与受区指固有神经断端吻合。供区直接缝合或取于上臂内侧取全厚皮片覆盖，并以打包加压固定。 　1.3 感觉再训练：术后第3周，首先用针、冰水及温水分别刺激皮瓣，患者先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于所感受，再睁眼确认，如此反复，3次/d，10～15 min/次。当患者准确确认刺激部位后，用质地不同的布料（粗麻布、棉布在及丝巾）皮瓣上轻轻滑动，仍以睁眼—闭眼—睁神训练程序，如此反复，至过患者回答正确为主，3次/d，10～15 min/次。 论文代写 　2 结果 　经过8个月以内的近期随访，21例全部成活。其中2例术后出现动脉危像，2例出现静脉危像。1例术中发现动脉危像，经吻合指指背动脉与指背动脉后成活良好；1例术后6 h经抗凝、抗痉挛治疗后危像仍存在，经拆除全部缝线，放回原位血运改善2 d后，再次吻合指神经并缝合于指端在成活良好；2例出现静脉危像，皮瓣暗紫，肿胀，张力性水泡，均行拆除蒂部缝线及皮瓣部分缝线后，皮瓣成活，但伤口延期愈合，但皮瓣面积缩小，色深，弹性差，其它17指伤口甲级愈合，所有患者均在术后1～2个月恢复原有工作，患指运动功能恢复良好，供区及受皮区无皮肤溃疡， 21例经7～15个月随访，平均10个月，依据国际手外科联合学会的周围神经损伤临床疗效评定的方法［3］：感觉恢复S5为12指，S4为5指，S3为4指；皮瓣两点辨别觉：正常为15指，减退为6指，极差无。2例皮瓣移植后出现静脉危象者，随访中见皮瓣质地稍硬。 　3 讨论 　3.1 皮瓣的适应证：拇指背尺侧动脉较为恒定，位于拇指背面的尺侧，出现率为90%［2］，由第1掌骨颈下行至近侧甲襞动脉弓。其在近侧甲襞近端0.5～1.0 cm 处，通过近侧甲襞动脉弓与拇指掌侧动脉的分支吻合，又在近节指骨颈水平通过交通支与拇指尺掌侧动脉、桡掌侧动脉吻合［3］。因而，任何原因造成的拇指指端指腹软组织缺损，合并骨或肌腱外露者，只要皮瓣移位后能从拇指尺掌侧或桡掌侧动脉获得血供，且掌横弓通血良好，均可采用该皮瓣修复。 毕业论