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围生期静脉血栓栓塞探究现状 　【关键词】 静脉血栓形成；围生期 　　静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是妊娠期及产褥期危及母体生命的主要并发症。PE经常能在几分钟内致死，是围生期妇女死亡的主要原因之一。 　　1 流行病学 　　欧美国家进行了大量的流行病学和遗传流行病学研究，证实围生期DVT发病率颇高，为0.1％，PE的发病率约0.01％～0.04％，而DVT是PE发生的最重要危险因素，围生期PE是孕产妇死亡的主要原因［1］。国内最新研究表明［2］，围生期DVT发病率为0.052％，PE的发病率为0.003％，围生期DVT病死率为0.002％，均低于国外。DVT若不及时处理，有24％发生PE，其中约有13％ 的孕产妇死亡；若给予适当的抗凝治疗，PE发生率可降低至4.5％，孕产妇死亡率可降低至1％以下［3］。目前VTE严重影响围生期孕产妇及围生儿死亡率，所以围生期VTE的流行病学研究有重要意义。 　　2 病因及发病机理 　　目前，学术界已公认VTE发生的原因即Virchow提出的血栓形成的三大病因：血流停滞、血液高凝状态和血管壁损伤。国外资料证明，围生期VTE的主要危险因素包括：年龄≥35岁、肥胖、体质指数增加快、血栓病史、产后口服雌激素退乳、产后口服避孕药、卧床时间久，慢性病、剖宫产、心血管疾病、早产、多胎妊娠、狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体阳性、妊娠高血压综合征、静脉曲张、胎盘早期剥离、死胎等。在围生期的各个阶段中均存在着血栓形成有关的危险病理因素。 　　2.1 血流停滞 围生期的生理改变可导致静脉内血容量增加，静脉血管也扩张，血流缓慢，这在妊娠3个月后这种变化更为明显，这种变化是由孕酮和雌激素介导的。同时，妊娠子宫压迫盆腔静脉，导致静脉血流不畅，均为下肢静脉血栓的形成创造了基本条件［4］。另外，妊娠末期及产褥期孕产妇活动减少，卧床休息增多，进一步引起静脉血流减慢，血液淤滞，可能成为产褥期静脉血栓发病率高于妊娠期的原因之一［5］。有研究表明［6］，妊娠期左下肢静脉血栓发生率明显高于右下肢，其原因可能与以下因素有关：左侧卵巢静脉回流至左肾静脉，左侧盆腔静脉曲张较为多见，左侧髂总静脉被右侧髂总动脉的跨越而受压，血液在此流速缓慢，影响左侧髂股静脉的回流。 　　2.2 血液高凝状态 在正常人体中，凝血和抗凝系统处于一个动态平衡状态。妊娠时凝血因子浓度增加，抗凝血因子水平下降，纤溶活性降低，血小板激活增加，从而产生高凝状态。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体内雌三醇的量是非孕时的1000倍，雌激素可以促进肝脏合成各种凝血因子［7］，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，纤维蛋白原在非孕妇平均为3g/L，正常妊娠晚期增加至4.5g/L，增加约50％［8］，使产妇在生产时形成血液高凝状态，这种状态在产后4周才逐渐恢复。随着分子生物学技术的飞速发展，国外许多分子遗传流行病学家对此进行研究，结果表明：VTE除了后天性的危险因素外，部分患者有先天性易患VTE因素，这些遗传因素包括抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C、蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，凝血因子V Leiden突变，凝血酶原基因突变G20210A，活化蛋白C抵抗，高同型半胱氨酸血症，纤溶酶原缺乏和抗磷脂抗体综合征［9］。 　　2.3 血管壁损伤 长期下肢静脉高压致使静脉内皮细胞损伤，内皮下胶原纤维暴露，引起血小板聚集，诱发内源性凝血机理；妊娠期和分娩期的某些并发症，如贫血、糖尿病、妊高征、产后出血、产褥感染均可使血管内皮受到一定程度的损害［5］，加之分娩可导致盆腔血管损伤及胎盘附着部位血管的变化，尤其在阴道助产或剖宫产时最为明显，从而诱发外源性凝血机理［10］。 　　3 临床表现 　　3.1 DVT形成 90％的患者出现患病部位疼痛和局部压痛，80％表现出肿胀，近一半患者会表现Homan征阳性，即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。其他表现可有皮肤发红、皮温升高。 　　3.2 PE 呼吸困难、胸痛、咳嗽、出汗以及咯血或昏厥；体格检查常有心动过速、呼吸急促、肺部水泡音、紫绀，心脏杂音出现较晚。 　　总之，妊娠妇女发生DVT和(或)PE时的临床表现与非妊娠妇女相同，但妊娠时腿部肿胀及伴随的不舒适很常见，呼吸困难、心动过速也是正常妊娠妇女的一个常见特征。因此，妊娠期DVT和PE的临床表现更缺乏特异性，诊断也更为困难。 　　4 诊断 　　4.1 DVT形成 　　4.1.1 下肢静脉造影 是诊断深部静脉栓塞的金标准［11］，尽管双功超声检查已逐渐成为DVT评价首选的诊断工具，但在某些特定情况下仍需要依赖静脉造影来明确诊断，尤其是