川崎病静脉注射免疫球蛋白治疗.docVIP

川崎病静脉注射免疫球蛋白治疗 　 【关键词】 川崎病；静脉注射；免疫球蛋 川崎病（Kawasaki disease，KD）的病因目前尚未完全明了，尽管许多证据表明其发病可能与感染有关，但是尚未被证实。已经证实的是本病急性期存在以免疫活化细胞激活为主要改变的免疫调节异常，主要病理变化为全身性非特异性血管炎，多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤(Coronary aneurysm,CAA)，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死，因此成为小儿常见的获得性心脏病。目前本病尚无特异疗法，急性期治疗的目的是控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。治疗措施及药物包括：静脉注射丙种球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG或intravenous gamma globulin，IVGG）、阿司匹林（Asprin，ASA）、糖皮质激素、其他治疗及IVIG无反应者治疗。现就川崎病的静脉注射免疫球蛋白治疗谈以下观点。 　　1 IVIG治疗川崎病的历史演变 1983 年日本学者首次报道以IVIG 治疗川崎病，并证实400 mg/(kg·d)，连用5 d的疗效优于任何小于该总量的方案［1］。1984 年，Furusho在Lancet首次报道IVIG加用ASA与单用ASA治疗相比能够更有效地降低冠状动脉损伤的发生率［2］。随后，在美国成立了一个多中心研究团体，并开展了两项大剂量丙种球蛋白治疗急性期川崎病的研究。这些研究及许多在日本进行的研究，确立了丙种球蛋白在川崎病急性期治疗的中心地位［3］。1991年起以IVGG 2 g/kg单次输注联合ASA口服成为急性期川崎病的标准疗法。日本厚生省的统计表明，此法预防冠状动脉病变有效率可达95%，可以使冠状动脉瘤发生率由15%～20%降至5%，巨大冠状动脉瘤发生率由4.7%降为1.2%［4］。 　　2 IVIG治疗川崎病的现状 　　有关IVIG治疗KD，降低冠状动脉并发症的作用已经肯定，但是有关其具体使用剂量及时机目前仍存在争议。首先是使用剂量，在美国及日本，似乎公认IVIG 2 g/kg一次给药是标准疗法。而在我国进行的有关研究，却有不同结论，目前仍存在争议［5，6］。其次有关IVIG的使用时机，目前观点认为不是越早越好，最好在发病后5～7 d，10 d以内都是有效的。具体分述如下： 　　有关IVIG临床应用剂量共有4种方案：（1）400 mg/(kg·d)×5 d；（2）1 g/(kg·d)×2 d；（3）2 g/kg单次应用；（4）1 g/kg单次应用。 　　1997年Terai的研究表明，CAA发生率与IVIG剂量呈负相关。Terai 等［7］使用不同剂量IVGG+ASA 治疗KD患者以防止其冠状动脉病变（1 629 例，病程7～10 d）。结果表明，防止冠状动脉病变的成功率依赖于IVIG的剂量（总量2 g/kg 效果最佳），而不依赖于ASA 的剂量。 　　两项国外进行的Meta分析［7，8］显示，IVIG治疗存在剂量反应效应，2 g/kg单次应用效果最佳。研究发现，校正血清IgG峰值浓度与热程及实验室急性炎症指标成负相关，峰值浓度低的患者更易出现冠状动脉损害［9］。低IgG峰值浓度者预后更差，从而进一步支持血清IgG峰值浓度与治疗效应有关的论点。基于以上研究，目前日本与美国推荐的用法是IVIG 2 g/kg单次应用，10～12 h 输入。美国多中心IVIG治疗KD 研究小组的研究报告表明，美国KD急性期的标准治疗方案为在疾病的10 d 内应用IVIG 2 g/kg一次在10～12 h 静脉输入，同时加服大剂量的ASA ［80～100 mg/(kg·d)］，分4 次口服，直至患儿热退，ASA 改为3～5 mg/(kg·d)，一次口服，至冠状动脉疾病恢复。该治疗方案中一次大剂量IVIG的用法优于传统的每次300～400 mg/kg，连用3～5 d 的方法，可以将KD 的冠脉病变率从20%～25%降低为2%～4%，巨大CAA（直径gt;8 mm）发生率下降到1%。日本的相关研究也表明，IVGG 2 g/kg单次应用，10～12 h 输入在预防冠状动脉病变发生上具有明显优势。基于上述研究结果，2003年日本厚生省制订IVIG 2 g/kg一次给予成为KD固定治疗方法。 在国内，虽然目前多家医院倾向采用1 g/(kg·d)×2 d 的方案治疗KD，但是因为我国地域辽阔，经济发展水平不均衡，结合我国的具体国情，有关IVIG治疗KD的最佳剂量仍在探索中。主要有几种观点： 　　（1）北京儿童医院［5］对2000～2004年北京市45家医院1 107例KD患者的临床资料分析表明，IVIG 1 g/(kg·d)连续用2 d的方案较2 g